ROOT CAUSE ANALISIS ( RCA )

SALAH PEMBERIAN OBAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. DOMPU

TAHUN 2017
 IDENTIFIKASI INSIDEN DI TIM

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KNC : Salah pemberian obat

Tim RCA:
Ketua : Hj. Kalsom, SSos
Anggota : Aryan Septiadi, SKEp Ners
Dr. Naufal R
Rosmala Dewi, SKEp,Ners

Nilai Dampak :3
Nilai probabilitas : 3
Skoring risiko :3X3=9
Warna Bands : Kuning
Dibuat RCA

Interview ( Dokter/ Staf yang terlibat ) :

1. Dokter Penanggung jawab ( dr. Wayan Sudiarta, SpPD )

2. Apoteker ( Nirwana Malik, SSi, Apt)
3. Asisten Apoteker jaga ( Nunung )
4. Perawat jaga (Syafyuni Astuti)

Diskripsi singkat kejadian:

Terjadi kesalahan pemberian obat pada Tn Junaidin dengan diagnosa Dispepsia dengan
mendapatkan obat Ranitidin injeksi tetapi yang diberikan oleh petugas apotik adalah
Ondansentron. Setelah diruangan perawat melaporkan ke farmasi telah terjadi kesalahan
pemberian obat

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

- Kesamaan kemasan
Kronologi kejadian:
Pasien datang pada tanggal 10 Oktober dengan jumlah pasien yang dilayani oleh Apotik
sebanyak 155. Pasien mendapatkan nomer antrian 211 dan diperiksa oleh dr Wayan Sudiarta,
SpPD dan diagnosa Dispepsia, mendapatkan obat ranitidine injeksi namun ternyata obat yang
didapat adalah Ondansentron

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Kesamaan kemasan

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- Pasien pada hari kejadian banyak (155)
- Pemberi obat adalah asisten apoteker yang belum mendapatkan pelatihan penyediaan
obat
- Rumah sakit pada persiapan akreditasi sehingga belum semua pedoman, kebijakan dan
prosedur di susun dan di sahkan
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Kesalahan Obat

Kesalahan penulisan
nama pada resep (
nama disingkat )

Pasien banyak Pedoman blm Kompetensi SDM

disusun tidak sesuai

Jumlah SDM
Dalam kurang
persiapan
akreditasi

Rencana solusi:
- Penyelesaian dokumen akreditasi ( pedoman, kebijakan dan prosedur )
- Pembuatan SPO dalam penulisan resep dan SPO pemberian obat

Implementasi dan Tindaklanjut:

- Penempatan SDM sesuai dengan kompetensi dan implementasi SPO penulisan resep dan SPO
pemberian obat

Pelaporan:
Terjadinya kasus kesalahan pemberian obat terjadi karena kesalahan penulisan nama dalam resep