PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. (031) 5501011, Fax. (031) 5022068
SURABAYA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. NIP Baru : 19830125 201504 1 001

NIP Lama :-
NIDN : 0025018302
b. Nama : MAHENDRA TRI ARIF S
c. Tempat Lahir : JOMBANG
Tanggal Lahir : 25 – 01 – 1983
d. Agama : ISLAM
e. Pangkat Terakhir : Penata Muda TK I – III/b
TMT Pangkat Terakhir : 01 – 04 – 2015
f. Pendidikan Terakhir
Tingkat Pendidikan : dokter / Sp1 / Sp2
Fakultas / Jurusan : KEDOKTERAN –
SPESIALIS ILMU KES. ANAK
Sekolah / Universitas : AIRLANGGA
Tahun Lulus : 2013
g. Jabatan Terakhir : Dosen
h. Alamat Rumah : JL.RAYA SUTOREJO PRIMA INDAH PJ-6 NO 49
Telp: 031-5932488
RT. : 006 RW. : 009
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten : SURABAYA
Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos: 60113
Desa : DUKUH SUTOREJO
i. Unit Kerja : ILMU KESEHATAN ANAK
j. No. Karpeg : B 02018642 No. Taspen : 830125150410010
k. No. Karis / Karsu : No. Askes :

II. Pangkat Golongan

Pangkat / Gol. TMT Surat Keputusan Pejabat yang
No.
Ruang Pangkat Nomor Tanggal menetapkan
Kementerian
Penata Muda TK I – 01-04- 52374/A4/KP/201
1. 31/03/2015 Pendidikan dan
III/b 2015 5
Kebudayaan

III. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional

Surat Keputusan Pejabat yang
No. Jabatan / TMT
Nomor Tanggal menetapkan
Penata Muda TK. 1 (Gol. III/b) – Rektor Universitas
1. 1351/UN3/2018 31 Juli 2018
Asisten Ahli Airlangga
 IV. Riwayat Pendidikan
Universitas / Ijasah
No. Jenjang Dekan
spesialis Nomor Tanggal
S.Ked Prof.Dr.H.M.S. Wiyadi,
1. AIRLANGGA 4300/0113/01/S1/2005 6-07-2005
dr.,SpTHT(K)
Dokter Prof.Dr. Muhammad 25-10-
2. AIRLANGGA 4876/0113/01/d/2007
Amin, dr., Sp.P(K) 2007
Sp1 ILMU KESEHATAN Prof.Dr. Agung Pranoto,
3. 53/0113/01.3/Sp/2013 5-10-2013
ANAK dr., M.Kes., Sp.PD

V.Riwayat Diklat Fungsional

Angkatan / STTPP
Tempat
No. Nama Diklat Tanggal
Penyelenggara Nomor Tanggal
Diklat
1. Bimtek LKE PKRS Tahap 2 RSUD Dr. Angkatan 2/
Soetomo 30-31
Agustus 2016
2. Pendidikan dan Pelatihan Badan 14 Juni – 30 00017792/DIK
Prajabatan CPNS Gol. III Pendidikan dan Juli 2016 LAT
Angk. VIII Tahun 2016 Pelatihan Daerah PRAJABATAN
Istimewa III/34/3404/L
Yogyakarta AN/2016
3. International Patient Safety RSUD Dr. 19 Desember
Goals (IPSG) Soetomo 2016
4. Basic Life Support (BLS) RSUD Dr. 20 Desember
Soetomo 2016
5. Kesehatan dan RSUD Dr. 21 Desember
Keselamatan Kerja Rumah Soetomo 2016
Sakit (K3RS)
6. Pencegahan dan RSUD Dr. 22 Desember
Pengendalian Infeksi (PPI) Soetomo 2016

VI. Seminar / Lokakarya / Simposium

Tempat / Tanggal Piagam
No. Nama Seminar
Penyelenggara Seminar Nomor Tanggal
1. Pelatihan PONEK Surabaya 9-12
12-
September
09-‘13
2013
2. Pelatihan Resusitasi Surabaya 26-27 27-
Januari 2013 01’13
3. Breastfeeding Sick Babies Jakarta 24-25 Juni 25-
2015 0’15
4. Simposium dan Worksohop Surabaya 5-7
7-
Update Neonatology September
09-‘14
2014
5. SYMPONIC Harapan Kita Jakarta 20-23 Maret 23-
Hospital Jakarta 2015 03-‘15
6. PICI NICU UPDATE 7th Yogyakarta 23-24 April 24-
2015 04-‘15
7. Pelatihan Advance Maternal Surabaya 21 Mei 2015 21-
Neonatal Resuscitation 05-‘15
8. Breastfeeding Friendly Surabaya 8 Agustus 08-
Practice 2015 08-‘15

9. Workshop Kangaroo Semarang 27-29

29-
Mother Care Agustus
08-‘15
2015
10 Simposium Neonatal Semarang 30 Agustus 30-
. Service Level II&III 2015 08-‘15
11 Pelatihan Resusitasi Probolinggo 10-11
11-
. Oktober
10-‘15
2015
12 KONAS PERINASIA Banjarmasin 2016
.
13 PICU NICU Update 8th Bandung 2016
14 Pelatihan STABLE NETSS Surabata 19-20 Maret 20-
Angkatan 2 2016 03-‘16
15 Pelatihan STABLE NETSS Surabaya 16-17 April 17-
Angkatan 3 2016 04-‘16
16 IN House Training Bangkalan 23-24 April
Resusitasi BBL di RSUD 2016 24-
Syarifah Ambami Rato Ebu 04-‘16
Bangkalan
17 Workshop UKK Neonatologi Makassar 2016
“Neonatal Resuscitation”
Tahun 2016 Pra PIT VII IKA
IDAI
18 PIT VIII IKA IDAI Makassar 2016

19 Neonatal Haemodynamic Surabaya 2016

20 One Day Sumposium & Surabaya 21 Agustus
21-
Workshop Update 2016
08-‘16
Surfactant Therapy
21 The Best of IPOKRaTES : An Singapore 14-17
Update in Neonatology November 17-
2016 11-‘16

22 Infant Respiratory Hilton Tokyo

Symposium Odaiba 1-9-1 3-4
4-
Daiba, September
09-‘16
Minato,Tokyo 2016
135-8625, Japan
23 Pediatrics Academic San Francisco, 6-9 Mei 09-
Societies (PAS) Meeting California 2017 05-‘16
24 2nd Symposium & Workshop
Update Neonatal (SWUN)
14-16 Juli 16-
Fasilitator Workshop Surabaya
2017 07-‘17
Nutrition and Symposium
Speaker
25 Lokakarya Pekerti LP3 Unair 13,14,16.17, 54/PEKERTI/20 21-
 dan 21 17 02-‘17
Februari
2017
26 Speaker on Product 30
30-
Launching Carestation GE Surabaya September
09-‘17
Healthcare 2017
27 Don Ostrow Triste Yellow 6-7
07-
Retreat 2017 Program. Trieste, Italy September
09-‘17
Italy, Bilimatrix 2017
28 Speaker Workshop &
Seminar Keperawatan
Nganjuk 2017
Nasional serta Workshop
PMK
29 Roadshow Kamas
Pentingnya Momen Makan 1071/A.2.7/CPD
Surabaya 2018
Pertama pada 1000 Hari -1/Apl/2018
Pertama Kehidupan
30 A to Z about infections
Pediatric antibiotic RSUPN Sr. Cipto
29 – 30 April 30-
stewardship: How to Mangunkusumo -
2018 04-‘18
prevent of antibiotic Jakarta
resistance?
31 10th INDONESIAN PICU The Stones Hotel 23-24 Maret 24-
NICU UPDATE – Legian Bali 2018 03-‘18
32 Continuing Education XLV:
Pediatric Emergency:
Responsiveness in
diagnostic and management Surabaya 2018

33 Basic neonatal 13 – 14 14-

Surabaya
Cardiography Maret 2018 03-‘18
34 Fasilitator on 4th Annual
Neonatology Update: All 9 – 13 Mei 13-
Bandung
about clinical practice of 2018 05-‘18
late preterm infants (LPIs)
35 Speaker on “Manajemen
13 Oktober 13-
Nutrisi Terkini pada Surabaya
2018 10-‘18
Neonatus Risiko Tinggi”
36 Speaker on Optimizing
Naka Hotel 9 Oktober 09-
Neonatal Care in Limited
Kupang, NTT 2018 10-‘18
Resources
37 DFC-MED “Facilitating
Clinical Teaching: Teaching Fakultas 26-27
27-
bioethics and Kedokteran Oktober
10-‘18
professionalism in clinical Unair 2018
setting.”
38 Bangkok International Shangri-la Hotel
7-9 Maret 9-
Neonatology Symposium Bangkok,
2018 03-‘18
2018 Thailand
39 16th Asia Pacific Congress of Bali 25-29 29-
 Pediatrician (APCP) 2018
and
9th Annual Scientific
Meeting of Indonesian
Agustus
Pediatrics Society 08-‘18
2018
(ASMIPS)/PIT -IKA 2018
SDGs and Reducing
Inqualities: How Far Have
We Come?
40 Training on Good Clinical Malang 11-13 UGM/PKT-TR-
13-
Practice November GCP/325/XI/20
11-‘18
2018 18
41 Applied Good Clinical Fakultas 29-30 IASMED/6744/G
30-
Practice (GCP) Kedokteran November CP/XI/2018/c
11-‘18
Unair 2018
42 Lokakarya Pembuatan Fakultas 10
10-
Proposal Penelitian yang Kedokteran Desember
12-‘18
baik “Good Research” Unair 2018

VII. Riwayat Penghargaan

Surat Keputusan
No. Nama Penghargaan Nama Pimpinan Tahun
Nomor Tanggal
1. Lulusan Terbaik Evaluasi 2013 2013
Nasional Terpusat
Kolegium Ilmu Kesehatan
Anak
2 Best Graduation of 2014
Comprehensive Obstetric
Neonatal Emergency
Services
3 Tim Kembar Siam sebagai 002/124 1 Desember Gubernur Jatim 2015
Tim Inovasi Pelayanan 65/301/ 2015 (Drs. Soekarwo)
Kesehatan di RSUD Dr 2015
Soetomo

VIII. Riwayat Penugasan Luar Negeri

No. Nama Negara Jenis Penugasan Lama Tugas Tahun
1. RSIA Harapan Kita Fellowship Neonatologi 6 Bulan 2015
2. Groningen, Belanda Fellowship Neonatologi 6 Bulan 2015-2016
3. Singapore IPOKRaTES 4 hari November
2016
4. Tokyo, Japan Infant Respiratory 5 hari September
Symposium 2017
5. San Francisco, California, Pediatrics Academic 6 hari Mei 2017
Amerika Serikat Societies (PAS) Meeting
6. Groningen, Belanda Riset PhD Chapter 1 2 minggu 2017
7. Trieste, Italy Bilimatric, Yellow Team 1 minggu 2017
8. Bangkok, Thailand Kongress 4 hari 2018
9. Groningen, Belanda Riset PhD Chapter 2 2 minggu 2018
Surabaya,18 Desember 2018

MAHENDRA TRI ARIF S, dr., SpA

NIP. 19830215 201504 1 001