Overview Pencampuran Sediaan

Parenteral

Dr. Fita Rahmawati, Sp.FRS, Apt

Laboratorium Farmakoterapi dan Farmasi KLinik
Bagian Farmakologi dan Farmasi Klinik
Fakultas Farmasi
Universitas Gadjah Mada
Topik
 Pendahuluan
 Kondisi Aseptik
 Incompatibilitas pencampuran sediaan
parenteral
PENDAHULUAN
 Parenteral dosage forms are those administered directly
into the body tissues
 Parenteral rute administration:
Subcutaneus (SC)
Intramuscular (IM)
Intravena (IV)
 Parenteral drug delivery can pose significant risk to
patient since the natural barriers in the body (gut, skin ,
and mucous membranes) are bypassed

 JCI (the Joint Commision International)

Preparing and Dispensing MM.05.01.07
The pharmacist prepare all sterile admixtures with
exceptions for urgent situations or when stability cannot be
maintained (Ep 1). Ep 2 states about location and trained
personal for injectable preparation.
(Patton, 2008)
 A contaminated vial can seriously injure a patient (worse)

cGMPs the current good manufacturing practice

 Improper or poor aseptic technique is used while

administering an injection the patient

GAPs Good Aseptic practice

physician, pharmacist, nurse, other health professional
 Preparation of parenteral medication in
hospital setting.
 Preparation sterile medication
for bolus administration
rekonstitusi sediaan serbuk injeksi
penyiapan injeksi dari ampul dan vial
mencampurkan beberapa sediaan injeksi dalam satu
spuit injeksi

 Preparation sterile medication for

continous/intermittent infusion (IV admixture)
 Handling cytostatics and hazardous drug
 Parenteral nutrition preparation
Pemberian obat secara bolus dan continous infusion
 Diperkirakan lebih dari 40% pemberian obat di rumah
sakit diberikan melalui parenteral
(Bhattacharjee and Thoma, 2010)

 Fahmi et al (2008) mengidentifikasi 380 errors (9.4%)

terjadi pada preparasi dan proses pemberian sediaan
parenteral di ICU
Bruce and Wong (2001) mengidentifikasi 25.2% error.

 Preparasi dan/atau pemberian terapi parenteral yang tidak

tepat dapat membahayakan pasien:
- Infeksi
- Flebitis
 Penyebab flebitis:
- Kimiawi
pH obat terlalu asam atau basa
antibiotika dengan pH asam diberikan bolus
diinjeksikan dengan cepat (1 menit)
Ampicilline -- pH 8 – bolus 10-15 menit
Osmolaritas yang tinggi (> 900 mOsm/L)
- Mekanis
pemilihan vena yang kurang tepat
pemilihan jarum yang kurang tepat
- Bakterial
Cairan infus yang terkontaminasi saat memasukkan
obat ke dalam infus
Tujuan melibatkan farmasi pada aseptic
dispensing
 Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang
diberikan secara injeksi. Farmasi mengetahui :
Fisika kimia obat,
Dosis,
Interaksi,
Kestabilan obat

 Sander dkk (1978) : IV admixture yang dilakukan oleh

farmasis atau tehnisi farmasi memberikan hasil sediaan
aseptic yang bebas pirogen
 Mengurangi biaya obat pasien.
Obat dapat digunakan secara bersama diantara
pasien yang memerlukan perawatan yang sama,
mengingat stabilitas obat injeksi yang terbatas
setelah dilakukan rekonstitusi.

 Penelitian di Hospital Universiti Malaysia (HUSM)

(1992) pelayanan dispensing aseptic menghemat
biaya obat injeksi lebih dari 100.000 RM (lebih dari
tiga ratus juta rupiah).
 Dispensing aseptik dapat menyediakan sediaan
khusus bagi pasien yang mempunyai masalah
tertentu. Misalnya pasien gagal jantung dimana
jumlah pemberian elektrolit dan cairan dibatasi.

 Meringankan beban dokter dan perawat di bangsal,

mengurangi beban pekerjaan yang berbentuk
farmaseutikal.
Preparation of parenteral medication in
hospital setting.
 Preparation sterile medication for bolus
administration
rekonstitusi sediaan serbuk injeksi
penyiapan injeksi dari ampul dan vial
mencampurkan beberapa sediaan injeksi dalam satu
spuit injeksi
 Preparation sterile medication for
continous/intermittent infusion (IV admixture)
 Handling cytostatics and hazardous drug
 Parenteral nutrition preparation
 IV admixture
 Definisi
Merupakan larutan steril yang disiapkan untuk
penggunaan parenteral (iv) yang dibuat dengan
mencampurkan dua atau lebih produk parenteral ke
dalam suatu wadah

 D’ARCY DAN THOMSON --- 10 RS ULSTER, UK

Dalam 1 bulan dari 7900 --- 39,2% (admixture)
HARRISAN DAN LOIVE --- 49 % iv adminstrasi bentuk
monoaditif dan 17-24% multi additive
BRODLIE ET ALL --- 48 obat/minggu 15% multiple additive dan
15% diantaranya ada inkompatibilitas
 Tujuan iv admixture
1. Mengencerkan larutan injeksi yang iritan
2. Menghindari konsentrasi obat yang tinggi saat
pemberian obat yang cepat
3. Mempertahankan kadar terapi obat dalam
plasma
4. Pertimbangan via oral kurang efektif (contoh
pasien pada kondisi kritis), pemberian im absorpsi
kurang baik karena gangguan sirkulasi,
mengencerkan suatu obat jika terlalu pekat
diberikan iv bolus
5. Memelihara atau menjaga keseimbangan cairan
tubuh
6. Lebih praktis dalam pemberian
Linear Plot of Cp versus Time Showing
Bolus, Infusion, and Combined Curves

Linear plot of drug concentration versus

time after multiple IV Bolus doses
Kerugian iv admixture
Pencampuran IV ADMIXTURE secara
sembarangan dapat berakibat fatal
 Reaksi dan interaksi : obat/additive dengan
komponen larutan infus (inkompatibilitas) 
reaksi in vitro
Kecepatan proses reaksi kimia fisika : tergantung
suhu, waktu, pH, sinar, elektrolit yang diberikan
dengan ketidakstabilan larutan infus
 Problem sterilitas serta kerugian lainnya karena
pemberian obat melalui iv pada umumnya
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan:
- Kondisi aseptis dalam preparasi sediaan
parenteral menjaga obat tetap steril
- Area
- Personal
- Tehnik asptik

- Pengetahuan mengenai sifat fisika kimia obat:

pH obat,
Kelarutan,
Stabilitas
stabilitas Ampicillin akan menurun setelah dicairkan
stabilitas obat tergantung suhu atau tempat
penyimpanan tertentu
Kompatibilitas
KONDISI ASEPTIS
 Pencampuran/manipulation produk steril harus
menjamin produk agar tetap steril dan
memenuhi syarat produk.

 Syarat produk steril:

bebas dari mikroorganisma,
bebas pirogen dan
bebas dari partikel

 Sehingga diperlukan suatu kondisi aseptik

Kondisi aseptik : suatu keadaan yang dirancang
untuk menghindari adanya kontaminasi oleh
mikroorganisme, pirogen, dan partikel (pada
alat, kemasan, obat, dan bentuk sediaan)
selama proses pencampuran.
Apa saja yang termasuk kontaminan?
1. Products or substances other than product
manufactured
2. Foreign products
3. Particulate matter
4. Micro-organisms
5. Endotoxins (degraded micro-organisms)
Cross-contamination is a particular case of
contamination
 Upaya menciptakan kondisi aseptik
1. Area (cleanroom)
2. Kebijakan dan prosedur
 Petunjuk penyiapan produk parenteral meliputi
peralatan dan packaging termasuk teknik aseptik dalam
menggunakan peralatan
 System labeling dan checking system
 Stabilitas
 Inkompatibilitas
 Tempat penyimpanan
 QA dan QC
 Equipment : LAF, refrigerator, reference
 Personil
 Pertimbangan ekonomi
Area pencampuran obat parenteral
 Clean room area
A Cleanroom is "a room in which the
concentration of airborne particles is controlled,
and which is constructed and used in a manner
to minimize the introduction, generation, and
retention of particles inside the room and in
which other relevant parameters, e.g.,
temperature, humidity, and pressure, are
controlled as necessary."
British Standard
 Jenis aliran udara LFC
◦ Horisontal
◦ Vertikal
◦ Mixed

 Klasifikasi berdasarkan
jumlah partikel dalam
udara
Isolator
PERSYARATAN CLEANROOM
(PICS PHARMACEUTICAL INSPECTION CONVENTION)
 Layout cleanroom
Raw Finished
Ruangan untuk materials products
aseptic dispensing: processing
• Kantor Cleanroom + 15 Pass box + 30
office
• Raw material
• Produk jadi
+ 15 + 30
• Ruang ganti
•Cleanroom (white
Cleanroom
zone) Gowning (white zone)
room
Cleaning Schedule
PAKAIAN PETUGAS

 Pakaian yang lengkap:

◦ Penutup Kepala/Topi
◦ Masker
◦ Baju
◦ Sarung tangan
◦ Penutup sepatu

Bentuk baju : panjang tanpa

lipatan, ukuran tepat
(nyaman bekerja)

Bebas partikel/serat
Sarung tangan steril
 Sekali pakai
 Cukup kuat terhadap tusukan
 Cukup tipis  sensitif untuk meraba
 Elastik dan nyaman dipakai  gerakan bebas
 Cukup panjang  secara baik menutup lengan
baju
 Harus bebas partikel
PROBLEM INKOMPATIBILITAS PADA
PENCAMPURAN OBAT PARENTERAL
 Incompatibilitas obat
 Faktor yang mempengaruhi stabilitas obat:
1. Lingkungan : suhu, cahaya
Degradasi obat akibat paparan cahaya (matahari,
phototherapy)
Simpan pada temat yang gelap Ex. furosemide ,
adrenalin
Proteksi selama administration
ex. nifedipine, isoprenaline, lipides (neonatologi)

2. Material : PVC, Silicone

Interaksi fisik antara molekul obat dan material
(adsorpsi pada permukaan) --- loss of drug
Adsorpsi pada PVC, ex : amiodarone, nitroglycerine,
tacrolimus

3. Faktor lain: konsentrasi obat, waktu kontak

Beberapa kemungkinan interaksi
( Obat A dicampurkan dengan obat B) :
1. Interaksi obat dengan
obat lain
2. Interaksi obat dengan
bahan pembantu
3. Interaksi obat dengan
wadah  penelitian
4. Interaksi bahan
pembantu dengan
bahan pembantu
5. Interaksi bahan
pembantu dengan
wadah
 Interaksi obat dengan wadah
Hubeis AA 1997
 Penurunan kadar diazepam 20 ng dalam 500 ml
infus dex 5% selama 6 jam
 Wadah gelas : penurunan kadar 0,95%
 Wadah plastik polietilen : tanpa pengojokan
penurunan kadar diazepam 1,81 % sedang dengan
pengggojokan penurunan kadar diazepam 1,67
 MEDICATION ERRORS
• Adult ward
3% incompatible drug combinations

• Adult ICU
7.2 – 18.6% incompatible drug combination, 26.3%
potentially life-threatening, 29% no information

• Pediatric ICU
3.6% incompatible combinations

• Neonatal ICU
14.9% incompatible combinatins, 59.3% no information
 pH AND DRUGS
Acidic drugs (low pH < 7) Basic Drugs (high pH > 7)

Amiodaron (Cordaron) pH= 4 Aciclovir (Zovirax) pH= 11

Adrenalin pH= 3 Cotrimoxazol (Bactrim) pH= 10

Dobutamin (Dobutrex) pH= 3 Furosemide (Lasix) pH= 9

Midazolam (Dormicum) pH= 4 Ganciclovir pH= 9

Morphine pH= 3.5 Omeprazole (Antra) pH = 9

Vancomycin (Vancocin) pH= 3 Phenytoin (phenhydan) pH = 12

 Kasus Inkompatibilitas
 Foinard et al :
Inkompatibilitas furosemide dan midazolam
Campuran menyebabkan PH asam, sehingga kelarutan
furosemide berkurang
presipitasi furosemide (menurunkan 10 – 15% obat)
sehingga dapat menurunkan efek terapi

 Bradley at al:
IV Ceftriaxon and Calcium in the Neonate (same IV line)
Risk for cardiopulmonary adverse event
9 cases cause 7 death
Neonates: no calcium infusion if ceftriaxone has been
administered (48h wash out period)
BEBERAPA TIP
 Identifikasi adanya inkompatibilitas sebelum mencampurkan
obat-obatan melalui pustaka ; Handbook Injectable Drug,
Pustaka online, leaflet dari manufacture
 Menggunakan akses vena yang berlainan untuk mencegah
kontak diantara obat-obat yang inkompatibel
(akses vena pasien terbatas?)
 Menggunakan filter pada jalur infus untuk mencegah masuknya
partikel obat ke dalam vena (tidak dapat mencegah menurunnya
jumlah obat akibat inkompatibilitas)
 Sebagai larutan infus yang compatible :
 Dextrose 5% dan 10%
 NaCl 0,9%
 Jangan menggunakan larutan infus yang berisi : darah, asam
amino, dan lemak.
 Which Drugs ?
 Always ALONE
Blood and derivatives: agglutination and hemolysis risk

 Be careful WITH:
Low and high PH: precipitation risk
crystal deposit in kidney, lung, liver
Drug with co-solvent: precipitation risk
crystal deposit in kidney, lung, liver
Lipid emulsions; cracking risk
Fat embolism
 Referensi
 ASHP Board of Directors. ASHP Technical Assistance Bulletin on Outcome Competencies
and Training Guidlines for Institutional Pharmacy Technician Training Programs. AJHP.
1982;39:317 - 20.
 ASHP Task Force On Trchnical Personnel In Pharmacy. Toward a well-defined category of
technical personnel in pharmacy. AJHP. 1987;44:2560 – 5
 Allen Stephen J, Catalango-Angus Mary L, Cohen Michael R, Delfino Daria, Guynn Robert
S, Scheckelhoff Douglas J, Shepherd Michele F and Zajac Kevin W (Ed) , 1993, Manual For
Pharmacy Technician, American Society of Health System Pharmacies. Inc., Wincosin
Avenue, Bethesda
 Bhattacharjee, H and Thoma, L.A. (2010). Chapter 2. Parenteral drug administration:
routes of administration and devices. In pharmaceutical Dosage Form: parenteral
medication, Volume 1, p 7-29
 Bruce, J., and Wong I. (2001). Parenteral drug administration errors by nursing staff on an
acute medical admissions ward during day duty. Drug Saf, 24 (11), 855-62
 Fahmi,F., Ariapanah, P., Faizi, M., Shafaghi,B (2008) Errors in preparation and administration
of intravenous medication in the intensive care unit of a teaching hospital: an
observational study. Aust Crit Care, 21 92), 110-6
 Fonzo-Christi, DE, (2011), DRUG INCOMPATIBILITIES : definition, risksand
management Universität Basel
 Patton, KA. (2008). Pharmacy Purchasing and Products. Preparing the hospital pharmacy
for joint commission survey. November 2008
TERIMA KASIH