I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

No.RM : 099542

Umur : 61 Tahun 10 Bulan 29 Hari tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Pendidikan : SMP

Alamat : Sepancar Lawang Kulon, Jl. Jend. A.Yani

Tanggal MRS : 30 Maret 2019

Diagnosa medis : Tuberculosis paru (TBC)

A. Keluhan utama : Sesak nafas

B. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSA tanggal 30, Maret

2019 pukul 07.08 WIB. Dengan keluhan sesak sudah 3 hari, batuk dan dahak

susah keluar.

C. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan mempunyai riwayat

penyakit Tuberculosis paru sejak 1 minggu yang lalu, dan mempunyai

riwayat penyakit DM 5 tahun yang lalu

D. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak mempuyai

riwayat penyakit yang sama seperti yang di derita pasien.

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. Vital Sign

Tekanan darah : 130/90 mmHg

 Suhu : 37,4 ° C

Nadi : 121 x/mnt

Pernafasan : 30 x/mnt

B. Kesadaran : Composmentis

GCS : 15

Eye :4

Motorik :6

Verbal :5

C. Keadaan umum

Sakit / nyeri : sedang

P : Nyeri saat sesak nafas

Q : Seperti tertusuk-tusuk

R : Nyeri di bagian dada

S : Skala nyeri 3

T : Hilang timbul

D. Pemeriksaan fisik Head to Toe

1. Kepala

a. Bentuk : Mesocephale

b. Lesi/luka : Tidak ada lesi

2. Rambut

a. Warna : Hitam

b. Kelainan : Tidak ada kelainan

3. Mata

a. Penglihatan : Normal
 b. Sklera : An Ikterik

c. Konjungtiva : An Anemis

d. Pupil : Isokor

e. Kelainan : Tidak ada kelainan

Data tambahan : Tidak ada

4. Hidung

a. Penciuman : Normal

b. Sekret/darah/polip : Tidak ada sekret/darah/polip

c. Tarikan cuping hidung : ada tarikan cuping hidung

5. Telinga

a. Pendengaran : Normal

b. Sekret/darah/cairan : Tidak ada sekret

6. Mulut dan gigi

a. Bibir : Mukosa bibir kering

b. Mulut dan Tenggorokan : Normal, tidak ada kelainan.

c. Gigi : Tidak ada karies gigi.

7. Leher

d. Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran tyroid

e. Lesi : Tidak ada lesi

f. Nadi karotis teraba : Teraba

g. Pembesaran limfoid :Tidak ada pembesaran limfoid

8. Toraks

a. Jantung

1. Nadi : 72 x/mnt,kuat .

2. Inspeksi : tidak ada lesi, ictus cordis terlihat

 3. Palpasi : Normal, teraba ictus cordis di SIC ke

4. Perkusi : Terdegar bunyi Pekak

5. Auskultasi : Tidak terdengar bunyi jantung

Tambahan

b. Paru

1. Frekuensi : tidak teratur

2. RR : 30 x/menit

3. Kualitas : tidak normal, dalam

4. Suara nafas : Ronkhi

5. Batuk : Ya ada batuk

6. Sumbatan jalan nafas : Ada sumbatan jalan nafas

berupa sputum

7. Retraksi dada : Ya, ada retraksi tarikan dinding dada

8. Inpeksi : Gerak dada kiri dan kanan simetris,

tidak ada lesi, bentuk dada simetris,

terdapat retraksi tarikan dinding

dada

9. Palpasi : Tidak ada pembekakan/benjolan,

fokal fremitus paru kanan < paru kiri

10. Perkusi : Sonor pada semua lapang paru

11. Auskultasi : Terdengar Suara nafas tambahan,

ronchi

9. Abdomen

a. Peristaltik usus: 11 kali / menit .

 b. Kembung : Tidak ada kembung

c. Nyeri tekan : ada, dikuadran kiri atas

d. Ascites : Tidak ada ascites

e. Inspeksi : Bentuk abdomen normal, tidak ada lesi,

abdomen simetris, tidak ada ascites

f. Auskultasi : Frekuensi peristaltik usus 11 kali /

Menit

g. Perkusi : Pekak

h. Palpasi : terdapat nyeri dikuadran kiri atas

10. Urogenital

1. Fimosis : Tidak ada fimosis

2. Alat bantu :Terpasang alat bantu pempers

3. Kelainan : tidak ada kelaian

11. Kulit

1. Turgor : kering, sensasi rangsang masih baik

2. Laserasi : Tidak ada laserasi

3. Warna kulit : Warna kulit sawo matang

12. Ekstremitas

a. Kekuatan otot : 5 5

3 3

b. ROM : pada ekstremitas atas

 tangan kanan dan kiri dapat bergerak,

ekstremitas bawah tidak dapat bergerak bebas

karena mengalami kelumpuhan sejak kecil

c. Himeplegi/Parese : kedua tangan dan kedua kaki

d. Akral : Hangat

e. Capillary refill time : <3 detik

f. Edema : Tidak ada edema

g. Lain-lain : Tidak ada

h. Data pemeriksaan fisik tambahan : Tidak ada

E. Pola kesehatan fungsional (sebelum dan selama sakit)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan menderita penyakit Tuberculosis Paru sudah 2 tahun

yang lalu, dan sudah menjalani pengobatan 10 kali selama 6 bulan dan

sudah dinyatakan sembuh oleh dokter.

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

tuberculosis paru.

2. Pola nutrisi / metabolik

Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari porsi makan satu

piring, minum 4-8 gelas perhari takaran gelas belimbing yaitu 800-1600

cc dan tidak mempunyai alergi terhadap makanan

 Selama sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari porsi makan satu

piring, set porsi saja yang dihabiskan. minum 4-6 gelas perhari takaran

gelas belimbing yaitu 800-2000 cc .

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB lancar sehari sekali, waktunya

tidak tentu, dengan konsistensi padat, BAK 4-5 kali

Selama sakit : Pasien mengatakan bahwa selama dirawat di rumah

sakit BAB sehari sekali, dengan konsistensi padat. BAK 4-6 kali sehari,

warna urin kuning pekat.

4. Aktifitas dan latihan

Sebelum sakit : Pasien mengtakan aktifitas seperti makan, minum,

berpakaian, berpindah posisi serta ke toilet dilakuakan dengan bantuan

Sela berpindah posisi dan berpakaian dibantu oleh ibunya .

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang tidur siang, dan saat tidur

malam dari jam 9 sampai jam 5 pagi atau sekitar 8 jam, nyenyak dan

bangun dengan keadaan segar .

Selama sakit : Pasien mengatakan jarang tidur siang karena batuk dan

sesak nafas, saat tidur malam pun pasien kadang terbangun karena sesak

nafas dan batuk.

6. Pola persepsi kognitif

Pasien tau sebab mengapa pasien dibawa ke Rumah sakit, dan tahu

tentang penyakitnya.

7. Pola persepsi dan konsep diri

Pasien mengatakan merasa tidak berdaya

 8. Pola hubungan dan peran

Pasien berperan sebagai seorang anak dan berhubungan baik satu sama

lain

9. Pola reproduksi seksual

selama sakit : Pasien mengatakan, melakukan kegiatan/aktifitas

seperti ke toilet.

10. Pola penanggulangan stres

Pasien mengatakan apabila memiliki suatu permasalahan atau

mengalami suatu stress menanggulanginya dengan cara menceritakan

permasalahannya kepada istrinya.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pasien beragama islam, kadang-kadang sholat dan pasien hanya bisa

berdo’a memohon kesembuhan pada Allah.

III. Data penunjang

a. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

PemeriksaanHematologi

Leukosit 10.4 mm3 5.000 – 10.000

Eritrosit 3.67 jt/mm3 4,0 – 6,0
Hemoglobin 10.7 g/dl 12-14(w), 12-16(p)
Hematokrit 32.8 vol% 35 - 50
MCV 89.4 fl 82.0 - 97
MCH 29.2 pg 26,5 – 33,5
MCHC 32.6 g/dl 31,5 – 37,0
Trombosit 608 mm3 150.000 – 400.000
Limfosit 10.3 % 20 - 40
MXD 10.8 % 1 - 25
NEUT 78.9 % 40 – 70
RDW 43.0 % 10,5 – 17,7
PDW 9.5 % 10.0 – 18,0
MPV 7.8 Fl 4,3 – 11,0

Pemeriksaan Fungsi Ginjal

Urea 27 mg/dl 15 – 39
Creatinine 0.8 mg/dl 0,9-1,3(p), 0,6-1,1(w)

Pemeriksaan Gula Darah

140
Glucose Sewaktu 36 mg/dl

Pemeriksaan Lipid Profile

200
Cholesterol 185 mg/dl

b. Terapi obat

No Nama obat Dosis Indiksi

1 Infus SANBE 20 tpm Untuk perbaikan status hidrasi

2 Injeksi ondansteron 2x1 30 mg Untuk mencegah mual dan muntah

4 Injeksi Ceftriaxone 2x1 1000 mg untuk antibiotik (mengatasi berbagai
infeksi bakteri)
5 Omeprazole 2x40 mg Untuk menurunkan kadar asam yang
diproduksi didalam lambung
6 D40% 1 Flas Menaikkan kadar Gula Darah
7 Ambroxsol 3x1 30 mg Untuk sekret mudah keluar