PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU

Jl. Pemuda kaffa no. 9 Bangkalan telp. (031) 3095088 Bangkalan
email:eres_bangkalan@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SYARIFAH AMBAMI RATO EBU KABUPATEN BANGKALAN
NOMOR : 445/ 1523 /433.208/2019
TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DIREKTUR RUMAH SAKIT SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

Menimbang :
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Syarifah Ambami
Rato Ebu Bangkalan, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit Syarifah
Ambami Rato Ebu Bangkalan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit
Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Syarifah Ambami Rato Ebu
Bangkalan.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran Di Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah, sebagaimana telah diubah terakhir Undang-Undang Nomor 12 tahun 2008;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SYARIFAH AMBAMI

RATO EBU BANGKALAN TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT
SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

Kedua : Kebijakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit

Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Keselamatan dan

Kesehatan Kerja Rumah Sakit Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
dilaksanakan oleh Manajer Pelayanan Rumah Sakit Syarifah Ambami Rato
Ebu Bangkalan.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : 17 Februari 2019

Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH
SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN

Dr. H.ANDRI EKO PURNOMO, Sp.P

Pembina Tingkat I
NIP. 19740831 2006041008
 Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Syarifah Ambami
Rato Ebu Bangkalan
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

RUMAH SAKIT SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

Kebijakan Umum

1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
opersinal yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenega harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

Kebijakan Khusus
1. Setiap calon karyawan RSRP diwajibkan memeriksa kesehatan badan dan
kondisi mental.
2. Setiap karyawan wajib memenuhi dan mentaati semua syarat-syarat keselamatan
dan kesehatan kerja yang di wajibkan.
3. Petugas K3 diwajibkan menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenaga kerja
dalam peningkatan keselamatan dan kesehatan kerja.
4. Setiap kecelakaan akibat kerja dalam lingkup rumah sakit wajib melapor kepada
tim K3 RSRP.
5. Pelayanan K3 harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan karyawan
serta pasien RSRP.
6. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
7. Penempatan pegawai disesuaikan dengan kondisi kesehatan karyawan.
8. Menciptakan lingkungan kerja yang higienis secara teratur, melalui monitoring
lingkungan kerja dengan hazard yang ada.
9. Penyediaan alat pelindumg diri dan keselamatan kerja pada setiap unit kerja
10. Penempatan pekerja pada pekerjaan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
11. Menciptakan lingkungan kerja yang higienis secara teratur, melalui monitoring
lingkungan kerja dengan hazard yang ada
12. Melaksanakan surveilan kesehatan pekerja

Ditetapkan di :
Bangkalan
Pada tanggal : 17 Februari 2018

Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH
SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN

Dr. H.ANDRI EKO PURNOMO, Sp.P

Pembina Tingkat I
NIP. 19740831 2006041008
BUKTI TENTANG PEMERIKSAAN STAF DAN BUKTI VAKSINASI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
JL. PEMUDA KAFFA No. 9 Telp. (031) 3095088 Fax. (031) 3094108
BANGKALAN

NOTA - DINAS

Kepada Yth . Sdr/i :

Dari : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Syarifah Ambami Rato Ebu Kab.Bangkalan
Tanggal : 27 Desember 2018
Nomor : 445 / / 433.209 / 2018
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan Imunisasi Vaksin Hepatitis

Dalam Rangka penurunan faktor resiko penyakit menular di

RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan dengan ini kami akan melakukan
suntikan imunisasi vaksin Hepatitis kepada karyawan/karyawati yang berisiko
tinggi. Untuk itu kami mengharap kehadiran bapak/ibu dalam pelaksanaan
imunisasi pada:
Hari : Rabu & Kamis
Tanggal : 02 & 03 Januari 2019
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang EC
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Plh.DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN

Dra. Hj. SITI AMINA, MM

Pembina Tk.I
NIP. 196101231983032005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
JL. PEMUDA KAFFA No. 9 Telp. (031) 3095088 Fax. (031) 3094108
BANGKALAN

NOTA - DINAS

Kepada Yth . Sdr/i :

Dari : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Syarifah Ambami Rato Ebu Kab.Bangkalan
Tanggal : 27 Desember 2018
Nomor : 445 / / 433.209 / 2018
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan Imunisasi Vaksin Hepatitis

Dalam Rangka penurunan faktor resiko penyakit menular di

RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan dengan ini kami akan melakukan
suntikan imunisasi vaksin Hepatitis kepada karyawan/karyawati yang berisiko
tinggi. Untuk itu kami mengharap kehadiran bapak/ibu dalam pelaksanaan
imunisasi pada:
Hari : Rabu & Kamis
Tanggal : 02 & 03 Januari 2019
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang EC
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

An.DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN
Wadir Pelayanan

Dr. NUNUK KRISTINI,Sp.Rad

Pembina
NIP. 19701030 200212 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
JL. PEMUDA KAFFA No. 9 Telp. (031) 3095088 Fax. (031) 3094108
BANGKALAN

NOTULEN RAPAT

1. DASAR : Nota Dinas Nomor : 445/3891/433.209/2018

II. MAKSUD DAN TUJUAN : Persiapan pelaksanaan Vaksinasi Hepatitis bagi

karyawan-karyawati di RSUD Syamrabu Bangkalan

III. WAKTU : Hari Jumat, Tanggal, 26 Oktober 2018

PELAKSANAAN
VI PIMPINAN RAPAT : Nasib Anwari, SKM.MMKes

V PESERTA RAPAT : - PPTK Vaksinasi

- PPKOM
- Kabid Penunjang
- Kasi perencanaan
- Karu Linen
- PPI
- Karu Laboratorium
- Staf Keperawatan

VI PEMBAHASAN : - Untuk Tahun 2018 jumlah sasaran yang

MATERI akan di vaksinasi adalah 80 orang.untuk itu
perlu prioritas karyawan-karyawati dari
ruangan mana yang akan di berikan
vaksinasi terlebih dahulu.
- Pada Tahun ini ada pergeseran harga
vaksin.tetapi tidak menjadi maslah dalam
pelaksanaan vaksinasi
- Untuk selanjutnya perlu daftar nama yang
jelas dari masing-masing ruangan untuk
vaksinasi.diharapkan minggu depan daftar
nama karyawan-karyawati yang akan di
vaksin sudah jelas.
VI KESIMPULAN Vaksinasi hepatitis diperlukan untuk mencegah
I penularan penyakit.untuk itu secara berkala akan di
lakukan kegiatan ini, untuk tahun ini di prioritaskan
pada ruangan-ruangan yang sangat beresiko tinggi.

VI TINDAK LANJUT - Mendata karyawan-karyawati yang di prioritaskan

I dari ruangan yang ber resiko tinggi untuk segera di
vaksinasi.

Mengetahui Notulis
Kabid Keperawatan

Nasib Anwari,SKM.MMKes Nur Zakiyah, S.ST

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
JL. PEMUDA KAFFA No. 9 Telp. (031) 3095088 Fax. (031) 3094108
BANGKALAN

NOTULEN RAPAT
1. DASAR : Nota Dinas Nomor : 445/3918/433.209/2018

II. MAKSUD DAN TUJUAN : Persiapan pelaksanaan Vaksinasi Hepatitis bagi

karyawan-karyawati di RSUD Syamrabu
Bangkalan

III. WAKTU : Hari Jumat, Tanggal, 2 November 2018

PELAKSANAAN
VI PIMPINAN RAPAT : Nasib Anwari, SKM.MMKes

V PESERTA RAPAT : - PPTK Vaksinasi

- PPKOM
- Kabid Penunjang
- Kasi perencanaan
- Karu Linen
- PPI
- Karu Laboratorium
- Staf Keperawatan

VI PEMBAHASAN MATERI : - Menindak lanjuti kegiatan vaksinasi , di

putuskan dari target 80orang yang akan di
vaksin adalah :
IRNA F : 16 orang
Linen : 20 orang
CSSD : 16 orang
Kesling : 20 orang
Poli gigi : 8 orang
- Untuk itu akan di lakukakn skrining
terhadap karyawan-karyawati yang akan
diberikan imunisasi
- Pelaksanaan skrining akan di bagi 2 tahap
Tahap pertama Tgl 5-11-2018 : 40 orang
Tahap kedua Tgl 6-11-2018: 40 orang
- Dari hasil skrining ini bila di putuskan
hasilnya negative maka akan segera
dilaksanakan vaksinasi
 - Penyediaan vaksin sudah di siapkan

VI KESIMPULAN Semua karyawan-karyawati RSUD Syamrabu yang

I beresiko tinggi tertular hepatitis akan mendapatkan
vaksinasi. Kegiatan ini akan dilaksanakan secara
berkala

VI TINDAK LANJUT Kerja sama dengan bagian-bagian terkait untuk

I pelaksanaan vaksinasi sehingga bisa berjalan
dengan lancar

Mengetahui Notulis
Kabid Keperawatan

Nasib Anwari,SKM.MMKes Nur Zakiyah, S.ST

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Ruangan :

Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan pemberian vaksin hepatitis. Saya
memahami pentingnya dan manfaat dari tindakan tersebut dan saya siap menerima segala
resiko dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya

Bangkalan, November 2018

( )
 Dari 80 karyawan/karyawati screening hepatitis, yang telah di screening sebanyak 77
orang dan 3 orang menolak. Pemeriksaan di laksanakan di laboratorium biogen surabaya,
hasil tes menyatakan 75 orang negatif dan 2 orang dinyatakan positif hepatitis.
karyawan/karyawati yang tidak hadir dan yang terjangkit hepatitis akan digantikan.

karyawan/karyawati yang positif hepatitis

1. Agus Hariyanto / Linen

2. Lailatul Amalia / Kesling
Karyawan yang menolak screening

1. Moh. Farid Firdausi / CSSD

2. Herul P / CSSD
3. Isroi Afandi / CSSD
4. Dul Wahid /Linen
karyawan/karyawati tambahan screening

1. Nur zakiyah / Yankep

2. Rohimah / Laborat
3. Kurnia / Laborat
4. Ihwal / Laborat
5. Tirsa / Laborat
6. Anita W / Poli gigi

karyawan/karyawati yang positif hepatitis

 3. Agus Hariyanto / Linen
4. Lailatul Amalia / Kesling
Karyawan yang menolak screening

5. Moh. Farid Firdausi / CSSD

6. Herul P / CSSD
7. Isroi Afandi / CSSD
8. Dul Wahid /Linen
karyawan/karyawati tambahan screening

7. Nur zakiyah / Yankep

8. Rohimah / Laborat
9. Kurnia / Laborat
10. Ihwal / Laborat
11. Tirsa / Laborat
12. Anita W / Poli gigi
DAFTAR VAKSIN HEPATITIS
 21-Nov 3-Jan
RUANGA VAKSIN VAKSIN VAKSIN
NO NAMA UMUR HASIL
N 1 2 3
1 ACH. HARTONO, SE LINEN 40 NEGATIF √ √  
2 ARIFIN LINEN 36 NEGATIF √ √  
3 SITI MUNIRAH LINEN 48 NEGATIF √ √  
4 SITI NURKOMARIYAH LINEN 33 NEGATIF √ √  
5 SITI MAISE LINEN 34 NEGATIF √ √  
6 MASRIYAH LINEN 45 NEGATIF √ √  
7 AGUS BUDIHARTO LINEN 60 NEGATIF √ √  
8 MOH HASAN LINEN 32 NEGATIF √ √  
9 GUNAWAN LINEN   NEGATIF √ √  
10 JUNAIDI LINEN 33 NEGATIF √ √  
11 MAIMUNA LINEN 67 NEGATIF √ √  
12 SUNARTI LINEN 56 NEGATIF √ √  
13 HOLIFAH LINEN 30 NEGATIF √ √  
14 HANDITO LINEN 55 NEGATIF √ √  
15 FAIZAL RAHMAN LINEN 25 NEGATIF √ √  
16 SETIAWAN SANTOSO LINEN 25 NEGATIF √ √  
17 ABDUL WAHID LINEN 24 NEGATIF √ √  
18 YUSUF ALFIAN LINEN 22 NEGATIF √ √  
19 HJ. TITIEK., S.KEP.Ns IRNA F 49 NEGATIF √ √  
20 IIN ENDANG , Amd. Kep IRNA F 36 NEGATIF √ √  
21 SUSMIDAH, S.Kep.Ns IRNA F   NEGATIF √ √  
22 INTAN K., Amd. Keb IRNA F 25 NEGATIF √ √  
23 APRILIA K. R., Amd. Keb IRNA F 26 NEGATIF √ √  
24 DINIYAH ULFA, Amd. Kep IRNA F   NEGATIF √ CUTI  
25 NEVIYANTI A. Amd. Keb IRNA F 27 NEGATIF √ √  
26 FERNY L. Amd. Keb IRNA F 25 NEGATIF √ √  
27 SRI MULYANA, S. Kep.Ns IRNA F 35 NEGATIF √ √  
28 HUSNUL H., Amd. Keb IRNA F 27 NEGATIF √ √  
29 MIKRATUL K., S.Kep.Ns IRNA F   NEGATIF √ √  
30 RODITUBILLAH, Amd. Kep IRNA F 32 NEGATIF √ √  
31 MOH. HAFIZ, S. Kep. Ns IRNA F 26 NEGATIF √ √  
32 LILIK MASITOH, Amd. Keb IRNA F 28 NEGATIF √ HAMIL  
33 ANAS N., S.Kep.Ns IRNA F   NEGATIF      
34 SAIFUL BAHRI IRNA F 31 NEGATIF √ √  
35 WIWIK SULISTYOWATI CSSD 49 NEGATIF √ √  
36 YOGI PRAMANA CSSD 28 NEGATIF √ √  
37 MUTHMAINNAH CSSD 24 NEGATIF √ √  
38 JUM'ATIN HASANAH CSSD 27 NEGATIF √ √  
39 ISMAIL NURYADI CSSD 45 NEGATIF √ √  
40 WEDI SUTOMO CSSD 27 NEGATIF √ √  
41 IIN NUR RAHMAH CSSD 28 NEGATIF √ √  
42 YULIA AKNI RIFAYANTI CSSD 27 NEGATIF √ √  
43 QURROTU AINI CESARI CSSD 26 NEGATIF √ √  
44 HABIBI CSSD 28 NEGATIF √ √  
45 SAMHARIYA CSSD 26 NEGATIF √ √  
46 MOH AMIN CSSD 43 NEGATIF √ SAKIT  
47 EDDY CSSD 55 NEGATIF √ √  
48 SUKAR BUDI PRAYITNO KESLING 56 NEGATIF √ √  
49 METRI SUGIARTI, SH KESLING 39 NEGATIF √ √  
50 MOHAMMAD SYAFII KESLING 55 NEGATIF √ √  
51 SUWITO KESLING 46 NEGATIF √ √  
52 M RIZALY TRIYANTO KESLING 43 NEGATIF √ √  
53 RATNAWATI SEPTIANITA KESLING 24 NEGATIF √ √  
54 MOH AGUS RUSFANDI KESLING 35 NEGATIF √ √  
55 MUHAJIR KESLING 24 NEGATIF √ √  
56 MOH NUR KESLING 30 NEGATIF √ √  
57 MARTIMEN KESLING 57 NEGATIF √ √  
58 RAHAYU GERHANA KESLING 35 NEGATIF √ √  
59 NIDAUL HASANAH KESLING 33 NEGATIF √ √  
60 ERNA WAHYU NINGSIH KESLING 42 NEGATIF √ √  
61 SUHARTONO KESLING 47 NEGATIF √ √  
62 SUGIANTO KESLING 32 NEGATIF √ √  
63 ILHAM WAHYUDI KESLING 47 NEGATIF √ √  
64 MATTUNARI KESLING 48 NEGATIF √ SAKIT  
65 HOIRUL NISAK KESLING 30 NEGATIF √ √  
66 CHUSAINY KESLING 27 NEGATIF √ √  
67 FEBY ELYANA, DRG POLI GIGI 35 NEGATIF √ √  
68 METARIA, DRG POLI GIGI 37 NEGATIF      
69 ROBY DARWIS POLI GIGI 27 NEGATIF √ √  
70 HARTINI MULIANI, DRG POLI GIGI 53 NEGATIF √    
71 EFFI HERAWATI POLI GIGI 47 NEGATIF √ √  
72 MURSIAH POLI GIGI 50 NEGATIF √ √  
73 FAIRUZA AFADA, DRG POLI GIGI 31 NEGATIF √    
74 YUSUF, DRG POLI GIGI 57 NEGATIF √ √  
75 ANITA W POLI GIGI 55 NEGATIF √ √  
76 NUR ZAKIYAH YANKEP 28 NEGATIF √ √  
77 ROHIMAH LABORAT   NEGATIF √ √  
78 KURNIA LABORAT   NEGATIF √ √  
79 IHWAL LABORAT   NEGATIF √ √  
80 TIRSA LABORAT   NEGATIF √ √