Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku BPM Siti Hotijah, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Alamat :
Kesimpulan :
Keadaan ibu dan janin sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Bangkalan, 2020
Bidan