PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SANGGAU LEDO
Jl.Sujadi No. 39 Sanggau Ledo KP 79284
Email: pkmsale79@gmail.com, HP: 081346064248

BERITA ACARA VERIFIKASI PENERIMAAN OBAT DAN BMHP

INSTALASI FARMASI PUSKESMAS SANGGAU LEDO

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Instalasi Farmasi Puskesmas Sanggau Ledo. Yang Bertanda-tangan di bawah
ini:
1. Nama : Fransisca Kristi Astuti, S.Farm. Apt
NIP : 19921019 202203 2 005
Jabatan : Ahli Pertama Apoteker
2. Nama : Puji Triani, A.Md., Farm
NIP : 19810519 201001 2 023
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia

Sebagai petugas pengelola obat dan BMHP, dengan ini menyatakan bahwa telah
melaksanakan pemeriksaan dan verifikasi terhadap Obat dan BMHP yang datang dari :
Nama Pengirim : Instalasi Farmasi Kabupaten
Alamat : Jln. RSU Bengkayang No. 49, Kelurahan Sebalo
No. Dokumen : 442/180/LPLPO-GFK

Hasil verifikasi menyatakan bahwa jumlah fisik obat dan BMHP yang datang sesuai dengan
jumlah, batch dan ED yang ada di LPLPO.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Diverifikasi oleh :
Petugas pengelola obat dan bmhp

Fransisca Kristi Astuti, S.Farm.Apt Puji Triani, A.Md., Farm

NIP. 19921019 202203 2 005 NIP. 19810519 201001 2 023
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sanggau Ledo

drg. LESNINGATIE GIDEON

NIP. 19830115 201704 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SANGGAU LEDO
Jl.Sujadi No. 39 Sanggau Ledo KP 79284
Email: pkmsale79@gmail.com, HP: 081346064248