PENILAIAN PRESTASI KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Mei s.d. Desember 2022
Nama Pegawai : KASIH, A.Md.Ak
NIP : 19971005 202203 2 015
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur/II.c
Jabatan : Pengelola Keuangan
Unit Kerja : Puskesmas Sanggau Ledo

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

KABUPATEN BENGKAYANG
TAHUN 2022
 DATA SASARAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Instansi :
Jangka Waktu Penilaian
Awal Periode :
Akhir Periode :
Periode Penilaian :
Tahun Penilaian :

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :

e. Unit Kerja :
 DATA SASARAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Puskesmas Sanggau Ledo Kabupaten Bengkayang

23 Mei 2022
31 Desember 2022
8 Bulan
2022

KASIH, A.Md.Ak
19971005 202203 2 015
Pengatur/II.c
Pengelola Keuangan
Puskesmas Sanggau Ledo

CORNELIUS BONOMEUS, SH
19790907 200701 1 206
Penata/III.c
Kasubbag Adum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang
ENILAI
D. AMI, S.K.M
19650701 198911 1 001
Pembina/IV.a
Sekretaris

Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN PENGELOLA KEUANGAN

Nama Intansi : Puskesmas Sanggau Ledo PERIODE PENILAIAN: 23 Mei SD 31 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA KASIH, A.Md.Ak 1 NAMA CORNELIUS BONOMEUS, SH
2 NIP 19971005 202203 2 015 2 NIP 19790907 200701 1 206
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur/II.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c
4 JABATAN Pengelola Keuangan 4 JABATAN Kasubbag Adum dan Kepegawaian
5 UNIT KERJA Puskesmas Sanggau Ledo 5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA ATASAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Terlaksananya kegiatan Rencana Kerja Menginventarisasi dokumen penentuan target penerimaan
dan keuangan, sesuai dengan Kuantitas Terlaksananya inventarisasi dokumen penentuan target penerimaan 16 Dokumen
peraturan dan ketentuan yang berlaku
2 agar pelaksanaan tugas berjalan efektif Menerima dan Menyimpan Uang persediaan
Kuantitas Terlaksananya menerima dan menyimpan uang persediaan 8 Dokumen
dan efisien
3 Menyiapkan dokumen dasar pencetakan laporan transaksi
Kuantitas Terlaksananya dokumen dasar pencetakan laporan transaksi 120 Dokumen

4 Melaksanakan Pembayaran yang tagihan berasal dari uang persediaan
berdasarkan perintah kuasa pengguna anggaran Kuantitas
5 Menyelenggarakan pembukuan transaksi uang persediaan
Kuantitas
Terlaksananya pembayaran yang tagihan berasal dari uang
120 Kuitansi
persediaan berdasarkan perintah kuasa pengguna anggaran
Terlaksananya pembukuan transaksi uang persediaan 160 Dokumen

6 Mengelola Rekening tempat Penyimpanan Uang Persediaan

Terlaksananya pengelolaan rekening tempat penyimpanan uang
Kuantitas 120 Laporan
persediaan

7 Menginventarisasi dokumen pengembalian belanja

Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi dokumen pengembalian belanja 16 Dokumen

8 Menginventarisasi data/dokumen pendukung laporan keuangan

Terlaksananya Inventarisasi data/dokumen pendukung laporan
Kuantitas 16 Dokumen
keuangan

9 Menginventarisaasi data/dokumen penyusunan laporan keuangan

Terlaksananya Inventarisasi data/dokumen pendukung laporan
Kuantitas 16 Dokumen
keuangan

10 Menginventarisasi Dokumen Pengembalian Penerimaan

Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi Dokumen Pengembalian Penerimaan 16 Dokumen

11 Menolak Perintah Pembayaran apabila tagihan tidak memenuhi

Persyaratan untuk dibayarkan Terlaksananya penolakan Perintah pembayaran apabila tagihan
Kuantitas 16 Dokumen
tidak memenuhi persyaratan untuk dibayarkan

12 Menginventarisasi dokumen realisasi belanja

Kuantitas Terlaksananya inventarisasi dokumen realisasi belanja 16 Dokumen

13 Menatausahakan transaksi uang persediaan

Kuantitas Terlaksananya penatausahaan transaksi uang persediaan 160 Dokumen

14 Menyetorkan pemotongan / pemungutan kewajiban kepada Negara ke

Rekening Kas Umum Negara Terlaksananya penyetoran pemotongan / pemungutan kewajiban
Kuantitas 16 Dokumen
kepada Negara ke Rekening Kas Umum Negara

15 Menginventarisasi dokumen realisasi penerimaan

Kuantitas Terlaksananya inventarisasi dokumen realisasi penerimaan 16 Dokumen

B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Bengkayang, 23 Mei 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KASIH, A.Md.Ak) (CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19971005 202203 2 015 NIP.19790907 200701 1 206
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

NAMA INSTANSI : PERIODE PENILAIAN:

Puskesmas Sanggau Ledo 23 Mei SD 31 Desember 2022

DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Membutuhkan anggota Tim untuk melaksanakan sebanyak 4 orang
2 Membutuhkan sarana prasarana yang memadai

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Progres hasil kerja utama dan tambahan dilaporkan setiap Minggu

2 Progres hasil kerja utama dan tambahan dilaporkan setiap Bulan

3 Progres hasil kerja utama dan tambahan dilaporkan pada akhir tahun

KONSEKUENSI

1 Apabila memenuhi ekspekstasi akan dipertahankan dalam jabatan tersebut

2 Jika tidak memenuhi ekspektasi maka akan digantikan dengan pengelola yang baru

Bengkayang, 23 Mei 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KASIH, A.Md.Ak) (CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP. 19971005 202203 2 015 NIP. 19790907 200701 1 206
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN PENGELOLA KEUANGAN

PERIODE: TRIWULAN I

PERIODE PENILAIAN: 23 Mei SD 31 Desember 2022

Nama Intansi : Puskesmas Sanggau Ledo
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA KASIH, A.Md.Ak 1 NAMA CORNELIUS BONOMEUS, SH

2 NIP 19971005 202203 2 015 2 NIP 19790907 200701 1 206
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur/II.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c
4 JABATAN Pengelola Keuangan 4 JABATAN Kasubbag Adum dan Kepegawaian
5 UNIT KERJA Puskesmas Sanggau Ledo 5 INSTANSI Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
8
4
0
g ct n ik ai
k
an du ai
ka Ba
ur on rb tB
a tK is c Pe ng
a
ng / M uh Sa
Sa ng t
ra Bu
Ku

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Terlaksananya kegiatan Rencana Menginventarisasi dokumen penentuan target Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan 1. Sangat Baik
Kerja dan keuangan, sesuai dengan penerimaan dokumen penentuan target penilaian pimpinan pada 2. Pertahankan √
peraturan dan ketentuan yang berlaku penerimaan triwulan pertama 3. Tingkatkan
agar pelaksanaan tugas berjalan
efektif dan efisien
2 Menerima dan Menyimpan Uang persediaan Kuantitas Terlaksananya menerima dan 8 Dokumen 2 Dokumen Berdasarkan 1. Sangat Baik
menyimpan uang persediaan penilaian pimpinan pada 2. Pertahankan √
triwulan pertama 3. Tingkatkan

3 Menyiapkan dokumen dasar pencetakan laporan Kuantitas Terlaksananya dokumen dasar 120 Dokumen 30 Dokumen Berdasarkan 1. Sangat Baik
transaksi pencetakan laporan transaksi penilaian pimpinan pada 2. Pertahankan √
triwulan pertama 3. Tingkatkan

4 Melaksanakan Pembayaran yang tagihan berasal Kuantitas Terlaksananya pembayaran yang 120 Kuitansi 30 Kuitansi Berdasarkan 1. Sangat Baik
dari uang persediaan berdasarkan perintah kuasa tagihan berasal dari uang penilaian pimpinan pada 2. Pertahankan √
pengguna anggaran persediaan berdasarkan perintah triwulan pertama 3. Tingkatkan
kuasa pengguna anggaran

5 Menginventarisasi dokumen realisasi penerimaan Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan 1. Sangat Baik
dokumen realisasi penerimaan penilaian pimpinan pada 2. Pertahankan √
triwulan pertama 3. Tingkatkan

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 3. Tingkatkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Membantu orang lain belajar 3. Tingkatkan

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis

- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 3. Tingkatkan

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif

- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 3. Tingkatkan

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif

- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 3. Tingkatkan

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Bengkayang, 31 Maret 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19790907 200701 1 206
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I

NAMA INSTANSI: PERIODE PENILAIAN:

Puskesmas Sanggau Ledo 23 Mei SD 31 Desember 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL. RUANG :

JABATAN :

UNIT KERJA :

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL. RUANG :

JABATAN :

UNIT KERJA :

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :

UNIT KERJA :

4. EVALUASI KINERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :

5. CATATAN/REKOMENDASI

Pertahankan dan Perbaiki kekurangan

Bengkayang, 31 Maret 2022

7. Pegawai yang Dinilai

(KASIH, A.Md.Ak)
NIP.19971005 202203 2 015

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

N EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I

PERIODE PENILAIAN:
23 Mei SD 31 Desember 2022

KASIH, A.Md.Ak

19971005 202203 2 015

Pengatur/II.c

Pengelola Keuangan

Puskesmas Sanggau Ledo

drg. LESNINGATIE GIDEON

19830115 201704 2 005

Penata /III.c

Kepala Puskesmas Sanggau Ledo

Puskesmas Sanggau Ledo

D. AMI, S.K.M

19650701 198911 1 001

Pembina / IV.a

Sekretaris
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bengkayang

BAIK

BAIK

Bengkayang, 31 Maret 2022

6. Pejabat Penilai Kinerja

(drg. LESNINGATIE GIDEON)

NIP.19830115 201704 2 005

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN PENGELOLA KEUANGAN
PERIODE: TRIWULAN I

Nama Intansi : Puskesmas Sanggau Ledo PERIODE PENILAIAN: 23 Mei SD 31 Desember 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA KASIH, A.Md.Ak 1 NAMA CORNELIUS BONOMEUS, SH
2 NIP 19971005 202203 2 015 2 NIP 19790907 200701 1 206
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur/II.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c
4 JABATAN Pengelola Keuangan 4 JABATAN Kasubbag Adum dan
Dinas Kesehatan danKepegawaian
Keluarga Berencana
5 UNIT KERJA Puskesmas Sanggau Ledo 5 INSTANSI Kabupaten Bengkayang
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola DistribusiPola Distribusi

12
12 8
10 4
0
8 ng ct an ik aik
ra du aik Ba tB
6 t Ku on rb ga
a is c Pe n
ng M h Sa
S4a n g/ u tu
ra B
2 Ku
0
Sangat Kurang Kurang/ Butuh Baik Sangat Baik
Misconduct Perbaikan

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG REALISASI BERDASARKAN BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terlaksananya kegiatan Rencana Kerja dan Menginventarisasi dokumen penentuan target penerimaan Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
keuangan, sesuai dengan peraturan dan ketentuan dokumen penentuan target Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
yang berlaku agar pelaksanaan tugas berjalan efektif penerimaan pimpinan pada 3. Tingkatkan
dan efisien triwulan kedua

2 Menerima dan Menyimpan Uang persediaan Kuantitas Terlaksananya menerima dan 8 Dokumen 2 Dokumen 1. Sangat Baik
menyimpan uang persediaan Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan kedua

3 Menyiapkan dokumen dasar pencetakan laporan transaksi Kuantitas Terlaksananya dokumen dasar 120 Dokumen 30 Dokumen 1. Sangat Baik
pencetakan laporan transaksi Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan kedua

4 Melaksanakan Pembayaran yang tagihan berasal dari Kuantitas Terlaksananya pembayaran yang 120 Kuitansi 30 Kuitansi Berdasarkan 1. Sangat Baik
uang persediaan berdasarkan perintah kuasa pengguna tagihan berasal dari uang penilaian pimpinan 2. Pertahankan √
anggaran persediaan berdasarkan perintah pada triwulan kedua 3. Tingkatkan
kuasa pengguna anggaran

5 Menyelenggarakan pembukuan transaksi uang persediaan Kuantitas Terlaksananya pembukuan 160 Dokumen 40 Dokumen 1. Sangat Baik
transaksi uang persediaan Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan kedua

6 Mengelola Rekening tempat Penyimpanan Uang Kuantitas Terlaksananya pengelolaan 120 Laporan 30 Laporan Berdasarkan 1. Sangat Baik
Persediaan rekening tempat penyimpanan penilaian pimpinan 2. Pertahankan √
uang persediaan pada triwulan kedua 3. Tingkatkan

7 Menginventarisasi dokumen pengembalian belanja Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
dokumen pengembalian belanja Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan kedua

8 Menginventarisasi data/dokumen pendukung laporan Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
keuangan data/dokumen pendukung Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
laporan keuangan pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan kedua

9 Menginventarisaasi data/dokumen penyusunan laporan Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
keuangan data/dokumen pendukung Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
laporan keuangan pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan kedua

10 Menginventarisasi Dokumen Pengembalian Penerimaan Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
Dokumen Pengembalian Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
Penerimaan pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan kedua

11 Menolak Perintah Pembayaran apabila tagihan tidak Kuantitas Terlaksananya penolakan 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
memenuhi Persyaratan untuk dibayarkan Perintah pembayaran apabila Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
tagihan tidak memenuhi pimpinan pada 3. Tingkatkan
persyaratan untuk dibayarkan triwulan kedua

12 Menginventarisasi dokumen realisasi belanja Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
dokumen realisasi belanja Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan kedua

13 Menatausahakan transaksi uang persediaan Kuantitas Terlaksananya penatausahaan 160 Dokumen 40 Dokumen 1. Sangat Baik
transaksi uang persediaan Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan kedua

14 Menginventarisasi dokumen realisasi penerimaan Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
dokumen realisasi penerimaan Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan kedua

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 3. Tingkatkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

 3 Kompeten

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Membantu orang lain belajar 3. Tingkatkan

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis

- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
pemerintahan yang sah 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif

- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 3. Tingkatkan

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif

- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 3. Tingkatkan

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Bengkayang, 30 Juni 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19790907 200701 1 206
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I

NAMA INSTANSI: PERIODE PENILAIAN:

Puskesmas Sanggau Ledo Kabupaten Bengkayang 23 Mei SD 31 Desember 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : KASIH, A.Md.Ak

NIP : 19971005 202203 2 015

PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur/II.c

JABATAN : Pengelola Keuangan

UNIT KERJA : Puskesmas Sanggau Ledo

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : CORNELIUS BONOMEUS, SH

NIP : 19790907 200701 1 206

PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III.c

JABATAN : Kasubbag Adum dan Kepegawaian

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : D. AMI, S.K.M

NIP : 19650701 198911 1 001

PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV.a

JABATAN : Sekretaris
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana
UNIT KERJA :
Kabupaten Bengkayang
4. EVALUASI KINERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK

5. CATATAN/REKOMENDASI

Bengkayang, 30 Juni 2022 Bengkayang, 30 Juni 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KASIH, A.Md.Ak) (CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19971005 202203 2 015 NIP.19790907 200701 1 206
Atasan Pejabat Penilai Kinerja
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN PENGELOLA KEUANGAN
PERIODE: TRIWULAN II

Nama Intansi : Puskesmas Sanggau Ledo PERIODE PENILAIAN: 23 Mei SD 31 Desember 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA KASIH, A.Md.Ak 1 NAMA CORNELIUS BONOMEUS, SH
2 NIP 19971005 202203 2 015 2 NIP 19790907 200701 1 206
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur/II.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c
4 JABATAN Pengelola Keuangan 4 JABATAN Kasubbag Adum dan Kepegawaian
5 UNIT KERJA Puskesmas Sanggau Ledo 5 INSTANSI Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bengkayang
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
10
8
6
4
2
0
ng ct an ik ai
k
ra du aik Ba B
Ku on rb at
at i sc Pe ng
ng M h Sa
Sa g/ tu
ran Bu
Ku

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG REALISASI BERDASARKAN BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terlaksananya kegiatan Rencana Kerja dan Menginventarisasi dokumen penentuan target Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
keuangan, sesuai dengan peraturan dan ketentuan penerimaan dokumen penentuan target Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
yang berlaku agar pelaksanaan tugas berjalan efektif penerimaan pimpinan pada 3. Tingkatkan
dan efisien triwulan ketiga

2 Menerima dan Menyimpan Uang persediaan Kuantitas Terlaksananya menerima dan 8 Dokumen 2 Dokumen 1. Sangat Baik
menyimpan uang persediaan Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan ketiga

3 Menyiapkan dokumen dasar pencetakan laporan Kuantitas Terlaksananya dokumen dasar 120 Dokumen 30 Dokumen 1. Sangat Baik
transaksi pencetakan laporan transaksi Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan ketiga

4 Melaksanakan Pembayaran yang tagihan berasal dari Kuantitas Terlaksananya pembayaran yang 120 Kuitansi 30 Kuitansi Berdasarkan 1. Sangat Baik
uang persediaan berdasarkan perintah kuasa pengguna tagihan berasal dari uang penilaian pimpinan 2. Pertahankan √
anggaran persediaan berdasarkan perintah pada triwulan ketiga 3. Tingkatkan
kuasa pengguna anggaran

5 Menyelenggarakan pembukuan transaksi uang Kuantitas Terlaksananya pembukuan 160 Dokumen 40 Dokumen 1. Sangat Baik
persediaan transaksi uang persediaan Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan ketiga

6 Mengelola Rekening tempat Penyimpanan Uang Kuantitas Terlaksananya pengelolaan 120 Laporan 30 Laporan Berdasarkan 1. Sangat Baik
Persediaan rekening tempat penyimpanan penilaian pimpinan 2. Pertahankan √
uang persediaan pada triwulan ketiga 3. Tingkatkan

7 Menginventarisasi dokumen pengembalian belanja Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
dokumen pengembalian belanja Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan ketiga

8 Menginventarisasi data/dokumen pendukung laporan Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
keuangan data/dokumen pendukung Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
laporan keuangan pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan ketiga

9 Menginventarisaasi data/dokumen penyusunan laporan Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
keuangan data/dokumen pendukung Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
laporan keuangan pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan ketiga

10 Menginventarisasi Dokumen Pengembalian Penerimaan Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
Dokumen Pengembalian Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
Penerimaan pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan ketiga

11 Menolak Perintah Pembayaran apabila tagihan tidak Kuantitas Terlaksananya penolakan 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
memenuhi Persyaratan untuk dibayarkan Perintah pembayaran apabila Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
tagihan tidak memenuhi pimpinan pada 3. Tingkatkan
persyaratan untuk dibayarkan triwulan ketiga

12 Menginventarisasi dokumen realisasi belanja Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
dokumen realisasi belanja Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan ketiga

13 Menatausahakan transaksi uang persediaan Kuantitas Terlaksananya penatausahaan 160 Dokumen 40 Dokumen 1. Sangat Baik
transaksi uang persediaan Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan ketiga

14 Menginventarisasi dokumen realisasi penerimaan Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen 1. Sangat Baik
dokumen realisasi penerimaan Berdasarkan penilaian 2. Pertahankan √
pimpinan pada 3. Tingkatkan
triwulan ketiga

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 3. Tingkatkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

 3 Kompeten

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Membantu orang lain belajar 3. Tingkatkan

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis

- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
pemerintahan yang sah 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif

- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 3. Tingkatkan

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif

- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 3. Tingkatkan

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Bengkayang, 30 September 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19790907 200701 1 206
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN II

NAMA INSTANSI: PERIODE PENILAIAN:

Puskesmas Sanggau Ledo Kabupaten 23 Mei SD 31 Desember 2022
Bengkayang

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : KASIH, A.Md.Ak
NIP : 19971005 202203 2 015
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur/II.c
JABATAN : Pengelola Keuangan
UNIT KERJA : Puskesmas Sanggau Ledo
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : CORNELIUS BONOMEUS, SH
NIP : 19790907 200701 1 206
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III.c
JABATAN : Kasubbag Adum dan Kepegawaian
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : D. AMI, S.K.M
NIP : 19650701 198911 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV.a

JABATAN : Sekretaris
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana
UNIT KERJA : Kabupaten Bengkayang
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Bengkayang, 30 September 2022 Bengkayang, 30 September 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KASIH, A.Md.Ak) (CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19971005 202203 2 015 NIP.19790907 200701 1 206
Atasan Pejabat Penilai Kinerja
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN PENGELOLA KEUANGAN

PERIODE: TRIWULAN III

Nama Intansi : Puskesmas Sanggau Ledo PERIODE PENILAIAN: 23 Mei SD 31 Desember 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA KASIH, A.Md.Ak 1 NAMA CORNELIUS BONOMEUS, SH

2 NIP 19971005 202203 2 015 2 NIP 19790907 200701 1 206
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur/II.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c
4 JABATAN Pengelola Keuangan 4 JABATAN Kasubbag Adum dan Kepegawaian

5 UNIT KERJA Puskesmas Sanggau Ledo 5 INSTANSI Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
10
8
6
4
2
0
Sangat Kurang Kurang/ Butuh Baik Sangat Baik
Misconduct Perbaikan

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG REALISASI BERDASARKAN BUKTI BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Terlaksananya kegiatan Rencana Kerja dan Menginventarisasi dokumen penentuan target Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
keuangan, sesuai dengan peraturan dan ketentuan penerimaan dokumen penentuan target pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
yang berlaku agar pelaksanaan tugas berjalan efektif penerimaan keempat/periode akhir 3. Tingkatkan
dan efisien

2 Menerima dan Menyimpan Uang persediaan Kuantitas Terlaksananya menerima dan 8 Dokumen 2 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
menyimpan uang persediaan pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

3 Menyiapkan dokumen dasar pencetakan laporan Kuantitas Terlaksananya dokumen dasar 120 Dokumen 30 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
transaksi pencetakan laporan transaksi pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

4 Melaksanakan Pembayaran yang tagihan berasal Kuantitas Terlaksananya pembayaran yang 120 Kuitansi 30 Kuitansi Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
dari uang persediaan berdasarkan perintah kuasa tagihan berasal dari uang pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
pengguna anggaran persediaan berdasarkan perintah keempat/periode akhir 3. Tingkatkan
kuasa pengguna anggaran

5 Menyelenggarakan pembukuan transaksi uang Kuantitas Terlaksananya pembukuan 160 Dokumen 40 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
persediaan transaksi uang persediaan pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

6 Mengelola Rekening tempat Penyimpanan Uang Kuantitas Terlaksananya pengelolaan 120 Laporan 30 Laporan Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
Persediaan rekening tempat penyimpanan pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
uang persediaan keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

7 Menginventarisasi dokumen pengembalian belanja Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
dokumen pengembalian belanja pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

8 Menginventarisasi data/dokumen pendukung Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
laporan keuangan data/dokumen pendukung pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
laporan keuangan keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

9 Menginventarisaasi data/dokumen penyusunan Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
laporan keuangan data/dokumen pendukung pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
laporan keuangan keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

10 Menginventarisasi Dokumen Pengembalian Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
Penerimaan Dokumen Pengembalian pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
Penerimaan keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

11 Menolak Perintah Pembayaran apabila tagihan tidak Kuantitas Terlaksananya penolakan 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
memenuhi Persyaratan untuk dibayarkan Perintah pembayaran apabila pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
tagihan tidak memenuhi keempat/periode akhir 3. Tingkatkan
persyaratan untuk dibayarkan

12 Menginventarisasi dokumen realisasi belanja Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
dokumen realisasi belanja pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

13 Menatausahakan transaksi uang persediaan Kuantitas Terlaksananya penatausahaan 160 Dokumen 40 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
transaksi uang persediaan pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

14 Menginventarisasi dokumen realisasi penerimaan Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
dokumen realisasi penerimaan pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 3. Tingkatkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

 3 Kompeten

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Membantu orang lain belajar 3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis

- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif

- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 3. Tingkatkan

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif

- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 3. Tingkatkan

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Bengkayang, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19790907 200701 1 206
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN III

NAMA INSTANSI: PERIODE PENILAIAN:

Puskesmas Sanggau Ledo 23 Mei SD 31 Desember 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : KASIH, A.Md.Ak
NIP : 19971005 202203 2 015
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur/II.c
JABATAN : Pengelola Keuangan
UNIT KERJA : Puskesmas Sanggau Ledo

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : CORNELIUS BONOMEUS, SH
NIP : 19790907 200701 1 206
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III.c
JABATAN : Kasubbag Adum dan Kepegawaian
UNIT KERJA : Puskesmas Sanggau Ledo

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : D. AMI, S.K.M
NIP : 19650701 198911 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV.a
JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

4. EVALUASI KINERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK

5. CATATAN/REKOMENDASI

Bengkayang, 31 Desember 2022 Bengkayang, 31 Desember 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KASIH, A.Md.Ak) (CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19971005 202203 2 015 NIP.19790907 200701 1 206

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

 (D. AMI, S.K.M)
NIP. 19650701 198911 1 001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN PENGELOLA KEUANGAN

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/AKHIR

Nama Intansi : Puskesmas Sanggau Ledo PERIODE PENILAIAN: 23 Mei SD 31 Desember 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA KASIH, A.Md.Ak 1 NAMA CORNELIUS BONOMEUS, SH

2 NIP 19971005 202203 2 015 2 NIP 19790907 200701 1 206

3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur/II.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c

4 JABATAN Pengelola Keuangan 4 JABATAN Kasubbag Adum dan Kepegawaian

5 UNIT KERJA Puskesmas Sanggau Ledo 5 INSTANSI Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK

POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
10
8
6
4
2
0
Sangat Kurang Kurang/ Butuh Baik Sangat Baik
Misconduct Perbaikan

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG REALISASI BERDASARKAN BUKTI BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Terlaksananya kegiatan Rencana Kerja dan Menginventarisasi dokumen penentuan target Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 16 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
keuangan, sesuai dengan peraturan dan ketentuan penerimaan dokumen penentuan target pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
yang berlaku agar pelaksanaan tugas berjalan efektif penerimaan keempat/periode akhir 3. Tingkatkan
dan efisien

2 Menerima dan Menyimpan Uang persediaan Kuantitas Terlaksananya menerima dan 8 Dokumen 8 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
menyimpan uang persediaan pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

3 Menyiapkan dokumen dasar pencetakan laporan Kuantitas Terlaksananya dokumen dasar 120 Dokumen 120 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
transaksi pencetakan laporan transaksi pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

4 Melaksanakan Pembayaran yang tagihan berasal Kuantitas Terlaksananya pembayaran yang 120 Kuitansi 120 Kuitansi Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
dari uang persediaan berdasarkan perintah kuasa tagihan berasal dari uang pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
pengguna anggaran persediaan berdasarkan perintah keempat/periode akhir 3. Tingkatkan
kuasa pengguna anggaran

5 Menyelenggarakan pembukuan transaksi uang Kuantitas Terlaksananya pembukuan 160 Dokumen 160 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
persediaan transaksi uang persediaan pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

6 Mengelola Rekening tempat Penyimpanan Uang Kuantitas Terlaksananya pengelolaan 120 Laporan 120 Laporan Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
Persediaan rekening tempat penyimpanan pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
uang persediaan keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

7 Menginventarisasi dokumen pengembalian belanja Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 16 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
dokumen pengembalian belanja pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

8 Menginventarisasi data/dokumen pendukung Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 16 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
laporan keuangan data/dokumen pendukung pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
laporan keuangan keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

9 Menginventarisaasi data/dokumen penyusunan Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 16 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
laporan keuangan data/dokumen pendukung pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
laporan keuangan keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

10 Menginventarisasi Dokumen Pengembalian Kuantitas Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 16 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
Penerimaan Dokumen Pengembalian pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
Penerimaan keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

11 Menolak Perintah Pembayaran apabila tagihan tidak Kuantitas Terlaksananya penolakan 16 Dokumen 16 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
memenuhi Persyaratan untuk dibayarkan Perintah pembayaran apabila pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
tagihan tidak memenuhi keempat/periode akhir 3. Tingkatkan
persyaratan untuk dibayarkan

12 Menginventarisasi dokumen realisasi belanja Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 16 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
dokumen realisasi belanja pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

13 Menatausahakan transaksi uang persediaan Kuantitas Terlaksananya penatausahaan 160 Dokumen 160 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
transaksi uang persediaan pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

14 Menginventarisasi dokumen realisasi penerimaan Kuantitas Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 16 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
dokumen realisasi penerimaan pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 3. Tingkatkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

 3 Kompeten

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Membantu orang lain belajar 3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis

- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif

- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 3. Tingkatkan

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif

- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 3. Tingkatkan

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Bengkayang, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19790907 200701 1 206
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/AKHIR

NAMA INSTANSI: PERIODE PENILAIAN:

Puskesmas Sanggau Ledo 23 Mei SD 31 Desember 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : KASIH, A.Md.Ak
NIP : 19971005 202203 2 015
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur/II.c
JABATAN : Pengelola Keuangan
UNIT KERJA : Puskesmas Sanggau Ledo

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : CORNELIUS BONOMEUS, SH
NIP : 19790907 200701 1 206
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III.c
JABATAN : Kasubbag Adum dan Kepegawaian
UNIT KERJA : Puskesmas Sanggau Ledo

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : D. AMI, S.K.M
NIP : 19650701 198911 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV.a

JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

4. EVALUASI KINERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK

5. CATATAN/REKOMENDASI

Bengkayang, 31 Desember 2022 Bengkayang, 31 Desember 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KASIH, A.Md.Ak) (CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19971005 202203 2 015 NIP.19790907 200701 1 206
Atasan Pejabat Penilai Kinerja
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah
Ekspektasi SANGAT KURANG

Di Bawah
Ekspektasi

Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 BAIK SANGAT BAIK

BAIK BAIK

BUTUH BUTUH
PERBAIKAN PERBAIKAN

Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi PERILAKU

KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6
Baik 7 Baik 11
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
8
4
0
ct k k ng ct n ik ai
k
ng ika
n ai ai ra du ai
ka Ba
ra du a B tB u n at
B
u
co
n
rb tK co rb
tK is Pe ng
a a is Pe ng
ga Sa ng M h Sa
an /M tu
h Sa g/ tu
S ng Bu ran Bu
ura Ku
K

MENU
 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11
Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6
Baik 4 Baik 3
Sangat Baik 3 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
8 10
4 8
0 6
ng ct n i k i k
ura ndu a ika Ba t Ba 4
tK co rb ga
a is Pe an 2
ng /M tu
h S
Sa ng
ra Bu 0
Ku 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 3
Baik 1
Sangat Baik 0
Jumlah 24

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct ka
n ik ik
ra ndu ai Ba Ba
Ku o rb ga
t
at isc Pe an
a ng / M
t uh S
S ng Bu
ra
Ku
Nama Intansi : Puskesmas Sanggau Ledo

NO. PEGAWAI YANG DINILAI

1 NAMA

2 NIP

3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN

5 UNIT KERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK

POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA Pola Distribusi

12
10
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG
NO.
8 RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
6
4
(1) (2)
2
A. UTAMA
0
1Sangat
Terlaksananya
Kurang kegiatan Butuh
Kurang/ Rencana Kerja
Baik dan Sangat Baik Menginventarisasi dokumen penentuan targ
Misconduct Perbaikan
keuangan, sesuai dengan peraturan dan ketentuan penerimaan
yang berlaku agar pelaksanaan tugas berjalan efektif
dan efisien

2 Menerima dan Menyimpan Uang persediaa

3 Menyiapkan dokumen dasar pencetakan lap

transaksi
 4 Melaksanakan Pembayaran yang tagihan b
dari uang persediaan berdasarkan perintah
pengguna anggaran

5 Menyelenggarakan pembukuan transaksi u

persediaan

6 Mengelola Rekening tempat Penyimpanan

Persediaan

7 Menginventarisasi dokumen pengembalian

8 Menginventarisasi data/dokumen pendukun

laporan keuangan

9 Menginventarisaasi data/dokumen penyusu

laporan keuangan

10 Menginventarisasi Dokumen Pengembalian

Penerimaan

11 Menolak Perintah Pembayaran apabila tagi

memenuhi Persyaratan untuk dibayarkan

12 Menginventarisasi dokumen realisasi belan

13 Menatausahakan transaksi uang persediaa

 14 Menginventarisasi dokumen realisasi pener

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN PENGELOLA KEUANGAN

PERIODE: AKHIR

PEGAWAI YANG DINILAI

KASIH, A.Md.Ak

19971005 202203 2 015

Pengatur/II.c
Pengelola Keuangan

Puskesmas Sanggau Ledo

RENCANA HASIL KERJA ASPEK

(2)

Menginventarisasi dokumen penentuan target Kuantitas

penerimaan

Menerima dan Menyimpan Uang persediaan Kuantitas

Menyiapkan dokumen dasar pencetakan laporan Kuantitas

transaksi
Melaksanakan Pembayaran yang tagihan berasal Kuantitas
dari uang persediaan berdasarkan perintah kuasa
pengguna anggaran

Menyelenggarakan pembukuan transaksi uang Kuantitas

persediaan

Mengelola Rekening tempat Penyimpanan Uang Kuantitas

Persediaan

Menginventarisasi dokumen pengembalian belanja Kuantitas

Menginventarisasi data/dokumen pendukung Kuantitas

laporan keuangan

Menginventarisaasi data/dokumen penyusunan Kuantitas

laporan keuangan

Menginventarisasi Dokumen Pengembalian Kuantitas

Penerimaan

Menolak Perintah Pembayaran apabila tagihan tidak Kuantitas

memenuhi Persyaratan untuk dibayarkan

Menginventarisasi dokumen realisasi belanja Kuantitas

Menatausahakan transaksi uang persediaan Kuantitas

 Menginventarisasi dokumen realisasi penerimaan Kuantitas

at

awab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi

a secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

antangan yang selalu berubah

ya

dang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia
ansi, dan Negara

uk berkontribusi
n nilai tambah
ya untuk tujuan bersama
ALUASI KINERJA PEGAWAI
ATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
TAN PENGELOLA KEUANGAN

PERIODE: AKHIR

PERIODE PENILAIAN: 23 Mei SD 31 Desember 2022

NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA CORNELIUS BONOMEUS, SH

2 NIP 19790907 200701 1 206

3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c

4 JABATAN Kasubbag Adum dan Kepegawai

5 INSTANSI Dinas Kesehatan dan Keluarga B

REALISASI BERDASARKAN BUKTI

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DUKUNG

(3) (4) (6)

Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian

dokumen penentuan target pimpinan pada triwulan
penerimaan keempat/periode akhir

Terlaksananya menerima dan 8 Dokumen 2 Dokumen Berdasarkan penilaian

menyimpan uang persediaan pimpinan pada triwulan
keempat/periode akhir

Terlaksananya dokumen dasar 120 Dokumen 30 Dokumen Berdasarkan penilaian

pencetakan laporan transaksi pimpinan pada triwulan
keempat/periode akhir
Terlaksananya pembayaran yang 120 Kuitansi 30 Kuitansi Berdasarkan penilaian
tagihan berasal dari uang pimpinan pada triwulan
persediaan berdasarkan perintah keempat/periode akhir
kuasa pengguna anggaran

Terlaksananya pembukuan 160 Dokumen 40 Dokumen Berdasarkan penilaian

transaksi uang persediaan pimpinan pada triwulan
keempat/periode akhir

Terlaksananya pengelolaan 120 Laporan 30 Laporan Berdasarkan penilaian

rekening tempat penyimpanan pimpinan pada triwulan
uang persediaan keempat/periode akhir

Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian

dokumen pengembalian belanja pimpinan pada triwulan
keempat/periode akhir

Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian

data/dokumen pendukung pimpinan pada triwulan
laporan keuangan keempat/periode akhir

Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian

data/dokumen pendukung pimpinan pada triwulan
laporan keuangan keempat/periode akhir

Terlaksananya Inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian

Dokumen Pengembalian pimpinan pada triwulan
Penerimaan keempat/periode akhir

Terlaksananya penolakan 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian

Perintah pembayaran apabila pimpinan pada triwulan
tagihan tidak memenuhi keempat/periode akhir
persyaratan untuk dibayarkan

Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaian

dokumen realisasi belanja pimpinan pada triwulan
keempat/periode akhir

Terlaksananya penatausahaan 160 Dokumen 40 Dokumen Berdasarkan penilaian

transaksi uang persediaan pimpinan pada triwulan
keempat/periode akhir
 Terlaksananya inventarisasi 16 Dokumen 4 Dokumen Berdasarkan penilaia
dokumen realisasi penerimaan pimpinan pada triwulan
keempat/periode akhir

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

a Negara Kesatuan Republik Indonesia

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Bengkayang, 31 Desember 20
Pejabat Penilai Kinerja

(CORNELIUS BONOMEUS, SH
NIP.19790907 200701 1 206
 MENU

SD 31 Desember 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA

CORNELIUS BONOMEUS, SH

19790907 200701 1 206

Penata/III.c
Kasubbag Adum dan Kepegawaian

Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

*untuk Hasil Capaian

Kinerja Organisasi,
pilih salah satu
berdasarkan hasil
evaluasi kinerja
triwulanan; jika belum
ada, dapat
menggunakan hasil
dari periode
UMPAN BALIK sebelumnya
ALISASI BERDASARKAN BUKTI BERKELANJUTAN
DUKUNG BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(6) (7)

Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik

pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.064 *untuk

*untuk
*untuk
*untuk
*untuk
*untuk ASPEK
ASPEK
ASPEK
ASPEK
ASPEK pada
padapada
pada
pada
pada
Hasil
Hasil
Hasil
Hasil Kerja,
Kerja,
Kerja,
Kerja,
Kerja, pilih
pilih
pilih
pilih
pilih sala
salah
Hasil Kerja, pilih salah
Hasil sala
salah
salah
Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik satu
satusatu
satu
satu berdasarkan
berdasarkan
berdasarkan
berdasarkan
berdasarkan
satu berdasarkan
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √ kriteria
kriteria
kriteria
kriteria
kriteria aspek
aspek
aspek
aspek yang
yangyang
yang
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan tersedia
tersedia
tersedia
tersedia
tersedia

0.004 0.032
Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.48
Kuitansi Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.48
Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.64
Laporan Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.002 0.24
Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.064
Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.064
Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.064
Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.064
Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.064
Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.064
Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.64
 Dokumen Berdasarkan penilaian 1. Sangat Baik
pimpinan pada triwulan 2. Pertahankan √
keempat/periode akhir 3. Tingkatkan

0.004 0.064 *untuk RATING HASIL K

dengan
3.024 *untuk
*untuk cara
RATING
*untuk mengklik
RATING HASIL
HASIL
RATING HASan
K
KE
bawah
dengan
UMPAN
dengan kolom
caracara
BALIK
cara
dengan kuning:
mengklik
wajib
mengklik ana
diis
mengkl
-bawah
DI bawah
*untuk RATING
oleh
bawah ATAS EKSPEKTASI
HASIL
kolom
Pejabat
kolom KERJA,
kuning:
Penilai
kuning: ata
Kine
kolom kuning
--DI
dengan cara SESUAI
-ATAS
-Ekspektasi EKSPEKTASI
mengklik
DIATAS anak pana
EKSPEKTASI
DI ATASKhusus
EKSPEKTASI
EKSPEKTAS
UMPAN
bawah --DI
BALIK
kolom BAWAH
SESUAI
Pimpinan
- SESUAI wajib
kuning: EKSPEKTASI
diisi
EKSPEKTASI
tidak
EKSPEKTASI
- SESUAI wajib dii
EKSPEKTAS
-oleh
DI ATAS--EKSPEKTASI
DI
Pejabat
-DI ATAS
DIBAWAH
BAWAH EKSPEKTASI/SE
Penilai Kinerja.
EKSPEKTAS
EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKT
SESUAI-BAWAH
-Ekspektasi-DIDIKhusus
EKSPEKTASI
-ATAS
ATAS EKSPEKTASI
Pimpinan
EKSPEKTASI/S
EKSPEKTASI/SE
DI ATAS EKSPEKTAS(un
-tidak
DI BAWAHdengan
wajib diisi.
BAWAH
BAWAH coret
EKSPEKTASI
BAWAH 2 dari
EKSPEKTASI
EKSPEKTASI 3 pi
(un
(unt
EKSPEKTASI
-UMPAN
DI ATASdengan
EKSPEKTASI/SESUAI
dengan
BALIK coret
coret
wajibcoret
dengan 2 dari 3EKS
diisi 2 darip
2 dari 3
pil
UMPAN BALIK BAWAH
oleh Pejabat Penilai Kinerja.penil
EKSPEKTASI (untuk
dengan coret
Ekspektasi 2 dari Pimpinan
Khusus 3 pilihan)
BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI tidak wajib diisi.
DUKUNG

1. Sangat Baik UMPAN BALIK wajib diisi

oleh Pejabat Penilai Kinerja.
2. Pertahankan √ Ekspektasi Khusus Pimpinan
3. Tingkatkan tidak wajib diisi.

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan

1. Sangat Baik *untuk RATING HASIL KERJA, a

2. Pertahankan √ dengan cara mengklik anak pan
3. Tingkatkan bawah kolom kuning:
*untuk
- DI ATASRATING HASIL KERJA, a
EKSPEKTASI
-dengan SESUAIcara mengklik anak pan
EKSPEKTASI
-bawah kolomEKSPEKTASI
DI BAWAH kuning:
1. Sangat Baik EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI E
2. Pertahankan √ -*untuk
BAWAH SESUAIRATING
EKSPEKTASI
EKSPEKTASI
HASIL(untuk
KERJA,pena
3. Tingkatkan -dengan
DI BAWAH
dengan cara EKSPEKTASI
coret 2 dari 3 pilihan)
mengklik anak pan
-bawah
DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI
kolom kuning: E
BAWAH
*untuk EKSPEKTASI
RATING HASIL
- DI ATAS EKSPEKTASI (untuk
KERJA,pena
dengan
- SESUAIcoret
dengan cara 2 dari 3 pilihan)
mengklik
EKSPEKTASI anak pan
bawah
- DI BAWAHkolomEKSPEKTASI
kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
EKSPEKTASI/SESUAI E
-BAWAH
SESUAIEKSPEKTASI
EKSPEKTASI(untuk pen
-dengan
DI BAWAH
coretEKSPEKTASI
2 dari 3 pilihan)
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI E
BAWAH EKSPEKTASI (untuk pen
dengan coret 2 dari 3 pilihan)
 -bawah
DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI
kolom kuning: E
BAWAH
*untuk EKSPEKTASI
RATING HASIL
- DI ATAS EKSPEKTASI (untuk
KERJA,pena
dengan
- SESUAIcoret
dengan cara 2 dari 3 pilihan)
mengklik
EKSPEKTASI anak pan
bawah
- DI BAWAHkolomEKSPEKTASI
kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
EKSPEKTASI/SESUAI E
-BAWAH
SESUAIEKSPEKTASI
EKSPEKTASI(untuk pen
-dengan
DI BAWAH
coretEKSPEKTASI
2 dari 3 pilihan)
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI E
Bengkayang, 31 Desember 2022 BAWAH EKSPEKTASI (untuk pen
dengan coret 2 dari 3 pilihan)
Pejabat Penilai Kinerja

(CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19790907 200701 1 206
 untuk Hasil Capaian
Kinerja Organisasi,
pilih salah satu
berdasarkan hasil
valuasi kinerja
riwulanan; jika belum
da, dapat
menggunakan hasil
dari periode
ebelumnya

*untuk
*untuk
*untuk
*untuk
*untuk
*untuk ASPEK
ASPEK
ASPEK
ASPEK
ASPEK
ASPEK pada
padapada
pada
pada
pada
Hasil
Hasil
Hasil
Hasil Kerja,
Kerja,
Kerja,
Kerja,
Kerja, pilih
pilih
pilih salah
salah
Hasil Kerja, pilih salah
Hasil pilih
pilih salah
salah
salah
satu
satusatu
satu
satu berdasarkan
berdasarkan
berdasarkan
berdasarkan
berdasarkan
satu berdasarkan
kriteria
kriteria
kriteria
kriteria
kriteria aspek
aspek
aspek
aspek yang
yangyang
yang
tersedia
tersedia
tersedia
tersedia
tersedia
 *untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
dengan
*untuk
*untuk cara
RATING
RATING
*untuk mengklik
HASIL
HASIL
RATING anak
KERJA,
KERJA,
HASIL panah
atasan
KERJA, di memilih
atasan sebelah
memilih
atasan kanan
rating
rating
memilih rating
bawah
dengan
UMPAN
dengan kolom
cara
BALIK
cara kuning:
mengklik
wajib
mengklik anak
diisi
anak panah
panah didi sebelah
sebelah
dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan kanan
kanan
-bawah
olehDI bawah
uk RATING
bawah ATAS
Pejabat
kolomEKSPEKTASI
HASIL
kolom KERJA,
kuning:
Penilai
kuning:
kolom atasan memilih rating
Kinerja.
kuning:
-
an cara-SESUAI
DI ATAS
-Ekspektasi
DI ATAS EKSPEKTASI
mengklik EKSPEKTASI di sebelah kanan
anak
EKSPEKTASI
Khusus
EKSPEKTASI
- DI ATAS panah
AN
h --DI
BALIK
kolom BAWAH
- SESUAI wajib
kuning:
SESUAI
Pimpinan EKSPEKTASI
diisi
EKSPEKTASI
tidak wajib diisi.
EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
TAS --EKSPEKTASI
PejabatDI
-DI - DI BAWAH EKSPEKTASI EKSPEKTASI/ DI
ATAS
Penilai
DIBAWAH
BAWAH EKSPEKTASI/SESUAI
Kinerja.
EKSPEKTASI
EKSPEKTASI
ektasi
UAI BAWAHKhusus
EKSPEKTASI
- -DIDIATAS
-ATAS EKSPEKTASI
DI ATAS Pimpinan (untuk penilaian
EKSPEKTASI/SESUAI
EKSPEKTASI/SESUAI
EKSPEKTASI/SESUAI manual
EKSPEKTASI/
EKSPEKTASI/ DIDIatasan
EKSPEKTASI/ DI
AWAH dengan
wajib
BAWAH diisi.
BAWAH coret
EKSPEKTASI
BAWAH 2
EKSPEKTASIdari
EKSPEKTASI
EKSPEKTASI3 pilihan)
(untuk
(untuk penilaian
penilaian
(untuk manual
manual
penilaian atasan
atasan
manual atasan
TAS EKSPEKTASI/SESUAI
dengan
ANdengan
BALIK coret
coret
wajib
dengan 22dari
diisi
coret dari
23 EKSPEKTASI/
dari 3 pilihan) DI
3pilihan)
pilihan)
AH EKSPEKTASI
Pejabat Penilai (untuk
Kinerja.penilaian manual atasan
an coret
ektasi 2 dari Pimpinan
Khusus 3 pilihan)
wajib diisi.

AN BALIK wajib diisi

Pejabat Penilai Kinerja.
ektasi Khusus Pimpinan
wajib diisi.

tuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating

gan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
wah kolom kuning:
tuk
ATASRATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
EKSPEKTASI
gan cara
SUAI mengklik anak panah di sebelah kanan
EKSPEKTASI
wah kolomEKSPEKTASI
BAWAH kuning:
EKSPEKTASI
ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
SUAI
WAH EKSPEKTASI
EKSPEKTASI
tuk RATING HASIL(untuk
KERJA,penilaian manual atasan
atasan memilih rating
BAWAH
gan
gan cara EKSPEKTASI
coret 2 dari 3 pilihan)
mengklik anak panah di sebelah kanan
ATAS
wah EKSPEKTASI/SESUAI
kolom kuning: EKSPEKTASI/ DI
WAH
tuk EKSPEKTASI
RATING HASIL
ATAS EKSPEKTASI (untuk
KERJA,penilaian manual atasan
atasan memilih rating
gan
gan coret
SUAI cara 2 dari 3 pilihan)
mengklik
EKSPEKTASI anak panah di sebelah kanan
wah kolomEKSPEKTASI
BAWAH kuning:
ATAS EKSPEKTASI
EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
SUAIEKSPEKTASI
WAH EKSPEKTASI(untuk penilaian manual atasan
BAWAH
gan coretEKSPEKTASI
2 dari 3 pilihan)
ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
WAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
gan coret 2 dari 3 pilihan)
 ATAS
wah EKSPEKTASI/SESUAI
kolom kuning: EKSPEKTASI/ DI
WAH
tuk EKSPEKTASI
RATING HASIL
ATAS EKSPEKTASI (untuk
KERJA,penilaian manual atasan
atasan memilih rating
gan
gan coret
SUAI cara 2 dari 3 pilihan)
mengklik
EKSPEKTASI anak panah di sebelah kanan
wah kolomEKSPEKTASI
BAWAH kuning:
ATAS EKSPEKTASI
EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
SUAIEKSPEKTASI
WAH EKSPEKTASI(untuk penilaian manual atasan
BAWAH
gan coretEKSPEKTASI
2 dari 3 pilihan)
ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
WAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
gan coret 2 dari 3 pilihan)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR

NAMA INSTANSI: PERIODE PENILAIAN:

Puskesmas Sanggau Ledo 23 Mei SD 31 Desember 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

4. EVALUASI KINERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :

5. CATATAN/REKOMENDASI

Bengkayang, 31 Desember 2022

 Pegawai yang Dinilai

(KASIH, A.Md.Ak)
NIP.19971005 202203 2 015

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(D. AMI, S.K.M)

NIP. 19650701 198911 1 001
OKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR

PERIODE PENILAIAN:
23 Mei SD 31 Desember 2022

KASIH, A.Md.Ak
19971005 202203 2 015
Pengatur/II.c
Pengelola Keuangan
Puskesmas Sanggau Ledo

CORNELIUS BONOMEUS, SH
19790907 200701 1 206
Penata/III.c
Kasubbag Adum dan Kepegawaian
Puskesmas Sanggau Ledo

D. AMI, S.K.M
19650701 198911 1 001
Pembina / IV.a
Sekretaris
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

BAIK

BAIK

Bengkayang, 31 Desember 2022

 Pejabat Penilai Kinerja

(CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.19790907 200701 1 206

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(D. AMI, S.K.M)

NIP. 19650701 198911 1 001
 MENU

Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari

Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.

Hasil Kerja Perilaku Kerja

Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi

Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi

Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi

Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi

Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
 ngka 4 memperhitungkan dari
u Kerja tabel di bawah ini.

Predikat Kinerja Pegawai

SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK

BUTUH PERBAIKAN

KURANG/MISS CONDUCT

KURANG/MISS CONDUCT

SANGAT KURANG

SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG