6. Analisis masalah
a.
b.
c.
d.
7. Rekomendasi dan rencana perbaikan
LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI KOMPREHENSIF RCA
Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
Tentukan Tim Investigator
Kumpulkan data dan informasi
Observasi
Review Dokumen
Interview
Petakan kronologi kejadian
Narrative Chronology
Timeline
Tabular Timeline
Time Person Grid
Identifikasi masalah CMP/SDP
Brainstorming, brainwriting
Analisis masalah
5 Why's
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
Fishbone / Analisis Tulang Ikan
Rekomendasi dan rencana perbaikan
SIF RCA
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN (What is wrong) :
WAKTU INSIDEN :
LOKASI INSIDEN :
AREA PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN :
TIM
Ketua : 1
Anggota : 2
3
4
5
6
TANGGAL
Dimulai :
Dilengkapi :
KAN TIM
TIDAK
TIDAK
PENGUMPULAN DATA
INTERVIEW
REVIEW DOKUMEN
OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
TABULAR TIMELINE
WAKTU
19.00 19.15
KEJADIAN
Pasien Ny S, usia
25 tahun, datang
ke IGD dengan G2
P1 A0 Hamil 8
minggu
INFORMASI
TAMBAHAN
dr B (dr jaga IGD)
memeriksa pasien
dan mendiagnosa
Suspect Blighted
Ovum (BO). Pasien
belum punya BPJS
dan membayar
sendiri untuk
pengobatannya.
GOOD PRACTICE
MASALAH (CMP)
MASALAH (SDP)
Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)
n pasien)
dan sarana prasarana)
TIME PERSON GRID
WAKTU
STAF
IDENTIFIKASI MASALAH
No. MASALAH CMP / SDP
1.
2.
3.
4.
5.
INSTRUMENT/TOOL
5 WHY's
MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5
MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5
MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5
MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5
ANALISIS PERUBAHAN
Catatan:
Lanjutkan dengan 5 Why's
APAKAH PERUBAHAN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
MENYEBABKAN MASALAH
PERUBAHAN DALAM PROSES
ATAU SEBAGAI AKIBAT
ANALISIS PENGHALANG
Catatan:
Lanjutkan dengan 5 Why's
MENGAPA PENGHALANG
GAGAL? APA DAMPAKNYA?
FISHBONE ANALYSIS - FAKTOR KONTRIBUTOR
FAKTOR
INDIVIDU/STAF
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen : FAKTOR
FASYANKES
Catatan:
Jika ada faktor penyebab selanjutnya,
maka dapat di-insert row pada sel yang terkait
UTOR
FAKTOR FAKTOR
INDIVIDU/STAF PASIEN
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
FAKTOR FAKTOR
FASYANKES LINGKUNGAN
FAKTOR
EKSTERNAL
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
TINDAKAN UNTUK
ROOT CAUSE REKOMENDASI MENCAPAI
REKOMENDASI (HOW)
TEMPAT
WAKTU MULAI
PELAKSANA (WHOM) PELAKSANAAN
TINDAKAN (WHEN)
(WHERE)
BUKTI TINDAKAN
SUMBER DAYA YANG
ANGGARAN (MODEY) TELAH
DIBUTUHKAN (TIME)
DILAKSANAKAN
RENCANA
MONITORING DAN PARAF OLEH TANGGAL PARAF
EVALUASI
TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN
No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1.
2.
3.
4.
5.
3. Lain-lain
SUBTIPE INSIDEN