Oleh:

Simon Ganesya R, S.Ked

(17120080040)

Pembimbing:
dr. Dwi Adang Iskandar, Sp.B

LAPORAN KASUS
Cholelithiasis

Identitas Pasien

Nama : Indra Djajapoetera. SE

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Malang, 11-09-1964
Umur : 48 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan: Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Shinta I No. 25
Tanggal masuk RS : 18-05-2013
No MR : 31-56-13

Keluhan Utama

Nyeri pada ulu hati dan perut bagian

kanan atas

 Pasien berobat ke poli bedah dan didiagnosa

dengan Cholelithiasis
Pasien dirawat
Nyeri semakin sering dan merasa mual
Nyeri menjalar hingga ke punggung dan bahu

18-052013

3 hari
SMRS

Nyeri pada perut kanan atas yang hilang timbul 5 bulan

SMRS
Nyeri dipengaruhi oleh makanan berlemak
Sudah berobat ke dokter umum namun gejala
menetap

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : ada

Riwayat DM : ada
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat penyakit hati : disangkal
Riwayat penyakit serupa sebelumnya
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

hipertensi
: disangkal
DM
: disangkal
sakit jantung
: disangkal
penyakit serupa
: disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital

Tekanan darah
: 140/80 mmHg
Nadi
: 88 kali per menit
Pernafasan
: 20 kali per menit
Suhu
: 37,5 0C

Pemeriksaan Umum

Kepala : Normocephal, deformitas (-)

Mata : Edema palpebra (-/-), sklera
ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
THT : dBn
Leher : Pembesaran KGB (-),
peningkatan JVP (-)

Cor
Inspeksi
Palpasi

Hasil Pemeriksaan
Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis pada SIC VI linea

Perkusi

midclavicularis sin
Batas kanan atas : SIC II, linea
parasternalis dex
Batas kanan bawah : SIC IV, linea
parasternalis dex
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis
sin
Batas kiri bawah : SIC V, linea

Auskultasi

midclavicula sin
Bunyi jantung I-II intensitas regular,

Pulmo

Inspeksi

Depan

Belakang

Simetris,

Simetris,

Ketinggalan gerak (-)

Ketinggalan gerak

Retraksi intercostae (-)

(-)
Retraksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Gerak dada simetris

intercostae (-)
Gerak
dada

Fremitus normal

simetris

Sonor
SDV (+/+)

Fremitus normal
Sonor
SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-)

Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen
Inspeksi

Hasil pemeriksaan
Permukaan perut sama tinggi dengan
permukaan dada, darm contour (-), darm
steifung (-)

Auskultasi

Peristaltik (+)

Palpasi

Supel,

nyeri

tekan

(+)

pada

regio

epigastrium dan hipokondriaka dextra,

murphy sign (+)
Perkusi

Tympani

Ekstermitas
Supor dextra

Akral

Supor sinistra

sianosis (-)
Akral hangat (+), edema (-), sianosis

Infor dextra

(-)
Akral hangat (+), edema (-), sianosis

Infor sinistra

(-)
Akral hangat (+), edema (-), sianosis
(-)

hangat

(+),

edema

(-),

Diagnosis Banding

Kolelitiasis
Kolesistitis
Batu ginjal
Pankreatitis

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Hb
Eritrosit
Ht
BT
CT
Leukosit
Trombosit
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
GDS

Hasil
13,3 gr/dL
4,62 L
39 %
2 menit
4 menit
6100 L
217.000 L
67 %
24 %
7%
132mg/dL

Nilai Normal
13,0-16,0 gr/dL
4,5-5,5 L
40-48 %

5,0-10,0 L
150-450 L
50-70 %
20-40 %
2-8 %
120.mg/dL

Faal Hepar
Pemeriksaan

Hasil

Level

33 U/I

Nilai
Normal
0-25 U/I

SGOT
SGPT

31 U/I

0-29 U/I

High

High

Faal Ginjal
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Level

Creatinin

0,8 mg/dl

0,6-1,1 mg/dl

Normal

Ureum

13 mg/dl

50.mg/dl

Normal

Pemeriksaan x-Ray Thorax

Cor
: Bentuk dan besar Normal
Pulmo : Corakan paru baik, infiltrate tak
tampak
Sinus dan diafragma baik
Tulang dan soft tissue baik
Kesan : jantung dan paru baik

Pemeriksaan USG abdomen

Hepar : tampak membesar, permukaan rata, tepi tajam, echoparenchim

meningkat, pembuluh darah empedu intrahepatal tak melebar, tak
tampak massa, asites/efusi pleura
Kandung empedu: besar normal, dinding tak menebal, tampak batu
Pankreas : besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesi focal.
Lien : besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesi focal.
Ginjal kanan dan kiri : besar kedua ginjal normal, cortex dan medulla
baik, tak tampak batu/ pelebaran kedua kalises.
Vesica urinaria: besar normal, dinding tak menebal, tak tampak batu.
Prostat : tak tampak kelainan
Kesan :
Fatty liver
Batu kandung empedu

Diagnosa Kerja

Kolelitiasis

Penatalaksanaan

Medikamentosa :

IVFD RL
Diet rendah lemak
Analgetik
Antibiotik

Operatif :

Kolesistektomi

Prognosis

Qua ad vitam
: bonam
Qua ad fungtionam
: bonam

Follow Up
Tanggal
22/05/2013

Keterangan
S : Nyeri tekan pada perut atas
O:
KU : tampak sakit sedang
TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,0 C
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
THT : dBn
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sigh (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Cholelitiasis & DM tipe II
P:
IVFD RL 28 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)
Amaryl 1-0-0 (PO)
Ceftrizine 1 x 10 mg (malam)

Follow Up
Tanggal
23/05/2013

Keterangan
S : Nyeri tekan pada perut atas
O:
KU : tampak sakit sedang
TD : 120/90 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,5 C
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
THT : dBn
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Cholelitiasis & DM tipe II
P:
IVFD RL 28 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)
Amaryl 1-0-0 (PO)
Ceftrizine 1 x 10 mg (malam)

Follow Up
Tanggal
24/05/2013

Keterangan
S : Nyeri tekan pada perut atas
O:
KU : tampak sakit sedang
TD : 120/90 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,5 C
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
THT : dBn
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Cholelitiasis & DM tipe II
P:
IVFD RL 28 tpm
Ketesse 1 amp dalam RL 500 cc (IV)
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)
Amaryl 1-0-0 (PO)
Ceftrizine 1 x 10 mg (malam)

Follow Up
Tanggal
25/05/13

Keterangan
S : Nyeri tekan pada perut atas
O:
KU : tampak sakit sedang
TD : 120/90 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,5 C
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
THT : dBn
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Cholelitiasis & DM tipe II
P:
IVFD RL 28 tpm
Ketesse 1 amp dalam RL 500 cc (IV)
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)
Amaryl 1-0-0 (PO)
Ceftrizine 1 x 10 mg (malam)

Follow Up
Tanggal
26/05/13

Keterangan
S : Nyeri tekan pada perut atas
O:
KU : tampak sakit sedang
TD : 120/80 mmHg
RR : 18 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36 C
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
THT : dBn
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Cholelitiasis & DM tipe II
P:
IVFD RL 28 tpm
Ketesse 1 amp dalam RL 500 cc (IV)

Follow Up
Tanggal
27/05/2013

Keterangan
S : Nyeri tekan pada perut atas
O:
KU : tampak sakit sedang
TD : 120/90 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,5 C
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
THT : dBn
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Cholelitiasis & DM tipe II
P:
IVFD RL 28 tpm
Ketesse 1 amp dalam RL 500 cc (IV)
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)
Amaryl 1-0-0 (PO)
Ceftrizine 1 x 10 mg (malam)

Follow Up
Tanggal
28/05/2013

Keterangan
S : Nyeri tekan pada perut atas
O:
KU : tampak sakit sedang
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,4 C
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
THT : dBn
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Cholelitiasis & DM tipe II
P:
IVFD RL 28 tpm
Puasa
Ketesse 1 amp dalam RL 500 cc
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)
Amaryl 1-0-0 (PO)
Ceftrizine 1 x 10 mg (malam)

KOLESISTEKTOMI

Follow Up
Tanggal
29/05/13

Keterangan
S : perut kembung
O:
KU : tampak sakit sedang
TD : 130/90 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,8C
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
THT : dBn
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Post. Operasi kolesistektomi & DM tipe II
P:
IVFD RL 30 tpm
Puasa
Cefotaxim 2 x 1 gr IV
Metronidazole 3 x 1 amp IV
Vit C 1 x 400 mg IV

Follow Up
Tanggal
30/05/13

Keterangan
S : perut kembung, flatus (+)
O:
KU : tampak sakit sedang
TD : 130/70 mmHg
RR : 16 x/mnt
N : 65 x/mnt
S : 36,2C
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
THT : dBn
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Post. Operasi kolesistektomi & DM tipe II
P:
IVFD RL 30 tpm
Diet rendah lemak
Cefotaxim 2 x 1 gr IV
Metronidazole 3 x 1 amp IV
Vit C 1 x 400 mg IV
Ranitidine 3 x 1 amp IV

Follow Up
Tanggal
31/05/13

Keterangan
S:O:
KU : Baik
TD : 100/70 mmHg
RR : 16 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,5C
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
THT : dBn
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Post. Operasi kolesistektomi & DM tipe II
P:
IVFD RL 30 tpm
Diet rendah lemak
Cefotaxim 2 x 1 gr IV
Metronidazole 3 x 1 amp IV
Vit C 1 x 400 mg IV
Ranitidine 3 x 1 amp IV

Tinjauan Pustaka

Anatomi Sistem Biliaris

Definisi

Chole
Lithos

= awalan mengenai empedu

= batu

Cholecysto gallbladder
Choledocho duktus choledochus
Adanya pembentukan batu empedu.(Kamus
Kedokteran Dorland, edisi 25)
Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan
di dalam kandung empedu atau di dalam
duktus koledokus, atau pada keduanya.
(Buku Ajar Ilmu Bedah De Jong W.)

pear-shaped
L: 7 10 cm
D: 3 5 cm
C: 30 60 ml empedu
Fundus
Corpus
Infundibulum
Hartmanns
Neck
pouch

Duktus Sistikus Katup

spiral Heister
Saluran ekstrahepatik:
didalam Lig.
Hepatoduodenale
Saluran intrahepatik:
Kanalikulus empedu
(melalui duktus interlobaris
ke duktus lobaris)
Duktus Hepatikus
Duktus Koledokus
Papilla Vateri

Fisiologi
Diproduksi oleh sel hepatosit 500 1500 ml /
hari
*Diluar waktu makan, empedu disimpan
untuk sementara di kandung empedu dan
disini mengalami pemekatan 50%. Terjadi
proses reabsorpsi ion-ion natrium, kalsium,
klorida, dan bikarbonat, diikuti oleh difusi air
sehingga terjadi penurunan pH intrasitik.
Dengan demikian, kandung ini mampu
menampung hasil 12 jam sekresi empedu
hati.

 During fasting, with the

sphincter of Oddi
contracted and the
gallbladder filling.

In response to a meal, the

sphincter of Oddi relaxed
and the gallbladder
emptying

Komposisi empedu: garam empedu,

lesitin, kolesterol (90 %), sisanya bilirubin
asam lemak, garam anorganik
Fungsi Empedu:
Berperan untuk penyerapan lemak
Merangsang sekresi enzim (Contoh: lipase
pankreas)
Penyediaan alkalis untuk menetralisir
asam lambung di duodenum
Membantu ekskresi bahan-bahan yang
telah dimetabolisme di dalam hati

Fungsi sistem bilier ekstrahepatik: (transport

saluran empedu)
Transportasi empedu dari hepar ke usus halus
Mengatur aliran empedu
Storage (penyimpanan) dan pengentalan empedu
Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir
usus halus, dikeluarkan atas rangsangan makanan
berlemak / produk lipolitik didalam lumen usus.
Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga
terjadi kontraksi kandung empedu.

Klasifikasi
Berdasarkan waktu
Kolelitiasis akut
Kolelitiasis kronik

Berdasarkan etiologi
Batu pigmen
Batu kolesterol
Batu campuran

4F

FAT
(over) FORTY
FERTILE
FEMALE

Batu kolesterol : 80% di negara- negara

barat
Batu pigmen : 15-20% insiden di Asia

Faktor Predisposisi

Obesity
Pregnancy
Dietary
Thalassemia
Hereditary Spherocytosis
Sickle cell disease
Crohns Disease
Gastric Surgery
Resection of the terminal ileum

TIPE BATU

Batu kolesterol
(80%)

Multiple/soliter, permukaan licin/multifaset, bulat atau

berduri, ukuran bervariasi
mengandung >70% kristal kolesterol
Warna putih kekuningan-hitam
Hampir selalu terbentuk di kandung empedu
Diameter 1-5 cm
Radioluscent

Batu kalsium bilirubinat/batu pigmen

(20%)

warna coklat atau coklat tua

Kecil, bentuk tidak teratur, jumlah banyak, lunak, mudah
dihancurkan
Kadar kolesterol <25%, komponen utama: kalsium
bilirubinat

PATOGENESIS BATU EMPEDU

Batu kolesterol (proses metabolik)

supersaturasi kolesterol
pembentukan nidus
kristalisasi
pertumbuhan batu

MANIFESTASI KLINIS cholelithiasis

Asimptomatik
2.
Simptomatik
Nyeri daerah epigastrium, kuadran atas kanan
atau prekordium
Kolik bilier
1.

Batu empedu asimtomatik

- 2/3 penderita batu kandung empedu

Keluhan bisa dispepsia kadang disertai
intolerans terhadap makanan berlemak
<25% pasien membutuhkan intervensi
dalam periode waktu 5 tahun

Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik:
Murphy sign + apabila sudah
menimbulkan komplikasi seperti
kolesistitis akut dengan peritonitis
lokal atau umum, hidrops kandung
empedu, empiema kandung empedu,
atau pankreatitis

Pemeriksaan Laboratorium

Leukositosis polimorfonuklear bila ada

peradangan akut
Peningkatan serum bilirubin ringan
akibat dari penekanan duktus koledokus
oleh batu, dinding edema di daerah
kantong hartman, dan penjalaran radang
ke dinding yang tertekan tersebut.
Peningkatan alkali fosfatase

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto polos abdomen

Oral Kolesistografi
USG kandung empedu
ERCP
MRCP
PTC

Foto Polos Abdomen

Kurang memberikan
gambaran yang khas
karena hanya 10-15
% batu kandung
empedu yang bersifat
radioopak

Click icon to add picture

Oral cholecystography

Cukup akurat untuk

melihat batu radiolusen
Gagal pada keadaan:
Ileus paralitik
Muntah
Kadar bilirubin >
2mg/dl
Obstruksi pilorus
hepatitis

USG

Dense dengan posterior

acoustic shadow yang
berpindah saat pergantian
posisi
90% sensitivitas dan
spesifisitas untuk
mendeteksi batu kandung
empedu dan pelebaran
saluran empedu
intra/ekstrahepatik

ERCP
(Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography)
Sebagai diagnostik dan
terapeutik
Indikasi : batu kandung
empedu dengan
gangguan fungsi hati
yang tidak dapat
dideteksi dengan USG
dan kolesistografi oral,
misal karena batu kecil

Terapi cholelithiasis

Obat-obatan golongan statin hambat

sintesis kolesterol
Operative kolesistektomi

Kolesistektomi
Indikasi :
Batu empedu yang menimbulkan gejala
Batu empedu yang tidak menimbulkan gejala:
- penderita diabetes melitus
- kandung empedu tidak terlihat pada
kolesistografi oral
- diameter batu empedu > 2 cm
- kalsifikasi kandung empedu

Terapi : open cholecystectomy

sparoscopic Cholecystectomy

The trocar
placement.

The fundus has been grasped and

retracted cephalad to expose the
proximal gallbladder and the
hepatoduodenal ligament. Another
grasper retracts the gallbladder
infundibulum posterolaterally to
better expose the triangle of Calot
(hepatocystic triangle bound by the
common hepatic duct, cystic duct,
and the liver margin).

 The triangle of Calot has been

opened and the neck of the
gallbladder and part of the
cystic duct dissected free. A
clip is being placed on the
cystic ductgallbladder
junction.

A small opening has been

made into the cystic duct, and
a cholangiogram catheter is
to be inserted.

 The cystic duct has been divided, and

the cystic artery is being divided.

An
intraoperative
picture
showing a grasper pulling the
infundibulum
of
the
gallbladder laterally, exposing
the triangle of Calot that has
been dissected. The cystic
artery can be seen crossing
the dissected area upward
and to the left.

ANALISA KASUS
Pasien datang dengan nyeri perut kanan
atas yang hilang timbul selama 5 bulan
dan bertambah parah sejak 3 hari SMRS
Dari pemeriksaan, nyeri dipengaruhi oleh makanan
berlemak, tidak ada pembesaran hepar, dan nilai
leukosit
yang
normal
(6100/mm3).
Hasil
pemeriksaan USG tampak batu yang menunjukkan
adanya colelitiasis

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

laboratorium
dan
USG
ditegakkan
diagnosis pada pasien yaitu Kolelitiasis

TERIMAKASIH