FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis SOP Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan
Tim FMEA Kepesertaan Peran
Melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
Ketua dr. Hodijatussolihah
pelaksanaan sampai monitoring tindakan.
1. Yosef Dani K, A.Md.Kep
Anggota Mengidentifikasi resiko dan analisis resiko
2. Ujang Amarullah, A.Md.Kep
Petugas pencatat (notulis) Nia Haniah, A.Md.Keb Melakukan pencatatan di setiap kegiatan PMKP

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas obat Resep Validasi resep Konfismasi dengan Pengambilan obat

mengambil resep CITO/Urgent/ penulis resep sesuai dengan resep
sesuai urutan PIM dilayani
terlebih

Petugas Mencocokan nomor Pelabelan dengan

menyerahkan Obat RM pada kartu tanda jelas dan rapi
kepada pasien berobat
II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses
1 Petugas obat mengambil resep sesuai urutan
2 Resep CITO/Urgent/PIM dilayani terlebih dahulu
3 Validasi resep
4 Konfirmasi dengan penulis resep
5 Pengambilan obat sesuai dengan resep yang
dibutuhkan
6 Pelabelan dengan jelas dan rapi
7 Mencocokan nomor RM pada kartu tanda berobat
8 Petugas menyerahkan Obat kepada pasien
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
− Meminimalisasi kegagalan/kesalahan pemberian obat, baik petugas maupun sistem pelayanan obat.
− Mengkoreksi SOP penerimaan resep yang sudah ada
IV. Identifikasi Akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Penyebab
1 - Tidak dilakukan skrining identitas, resep langsung
diletakkan dikotak, tidak ada komunikasi
2 - Resep CITO/Urgent/PIM tidak dilayani terlebih
dahulu
3 - Tulisan dokter/pemeriksa yang tidak jelas
Failure Modes
Petugas gagal mendeteksi kesalahan indentitas pasien (salah
nama pasien, tertukar resep pasien)
Petugas gagal mendeteksi prioriti pemberian obat
Kegagalan dalam membaca nama obat, mendeteksi jumlah obat,
cara penggunaan obat dan perhitungan dosis
Kegagalan komunikasi dengan dokter
Kegagalan dalam pengambilan obat dan peracikan
Kegagalan dalam membaca aturan pakai, salah obat, salah
pemberian label
Tidak dicocokan identitasnya
Kurang lengkap dalam memberikan informasi pemakaian obat
Akibat
- Waktu tunggu pasien lama
- Pasien tidak dapat terlayani dengan baik
- Pelayanan emergency tidak maksimal
- Salah dalam penyiapan obat
 - Terapi tidak sempurna
- Kesalahan dalam penggunaan dosis
4 - Dokter/pemeriksa lupa karena banyak pasien - Akan terjadi slah interpretasi resep sehingga
mengakibatkan salah dosis,salah obat,salah aturan pakai
5 - Kesalahan pengambilan resep - Kegagalan pengobatan/terapi

6 - Tulisan kurang jelas, petugas kurang teliti, pseien - Salah aturan pakai obat
terlalu banyak - Salah pemasangan etiket
7 - Pasien banyak, nama yang mirip - Dapat terjadi salah obat, salah pasien, salah etiket, salah
pemberian obat
8 - Kurang teliti - Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak
sembuh, tidak mendapatkan informasi

V. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Risk Prioity
Kemungkinan Kemungkinan Kemungkinan
Number
Tahapan Proses Failure Modes Akibat terjadinya terburuk dideteksi Ranking
(RPN =
(Occurrence) (Severty) (Detectability)
OxSxD)
Petugas obat Petugas gagal - Waktu tunggu
mengambil resep mendeteksi kesalahan pasien lama
sesuai urutan indentitas pasien (salah - Pasien tidak dapat 5 6 2 60 6
nama pasien, tertukar terlayani dengan
resep pasien) baik

Resep Petugas gagal - Pelayanan

CITO/Urgent/PIM mendeteksi prioriti emergency tidak
dilayani terlebih pemberian obat maksimal 3 4 1 12 8
dahulu
Validasi resep Kegagalan dalam - Salah dalam
membaca nama obat, penyiapan obat
mendeteksi jumlah obat, - Terapi tidak
3 8 1 24 7
cara penggunaan obat sempurna
dan perhitungan dosis Kesalahan dalam
penggunaan dosis
Konfismasi Kegagalan komunikasi Akan terjadi salah
dengan penulis dengan dokter interpretasi resep
resep sehingga
mengakibatkan salah 8 8 1 64 5
dosis,salah
obat,salah aturan
pakai
Pengambilan obat Kegagalan dalam Kegagalan
sesuai dengan pengambilan obat dan pengobatan/terapi 3 9 3 81 4
resep peracikan
Pelabelan dengan Kegagalan dalam - Salah aturan
jelas dan rapi membaca aturan pakai, pakai obat
salah obat, salah - Salah 7 9 4 252 2
pemberian label pemasangan
etiket
Mencocokan Tidak dicocokan Dapat terjadi salah
nomor RM pada identitasnya obat, salah pasien,
kartu tanda salah etiket, salah 4 9 6 216 3
berobat pemberian obat

Petugas Kurang lengkap dalam Kegagalan

menyerahkan memberikan informasi pengobatan, pasien
Obat kepada pemakaian obat semakin parah,
9 8 5 360 1
pasien pasien tidak sembuh,
tidak mendapatkan
informasi
VI. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi kumulatif
ke terendah)
1. Kurang lengkap dalam 360 360 33,80%
memberikan informasi
pemakaian obat
2. Kegagalan dalam membaca 252 612 57,56%
aturan pakai, salah obat,
salah pemberian label
3. Tidak dicocokan identitasnya 216 828 77,75%
4. Kegagalan dalam 81 909 85,35% Titik potong/cut off point
pengambilan obat dan 80%
peracikan
5, Kegagalan komunikasi 64 973 91,36%
dengan dokter
6. Petugas gagal mendeteksi 60 1033 97,00%
kesalahan indentitas pasien
(salah nama pasien, tertukar
resep pasien)
7. Kegagalan dalam membaca 24 1057 99,25%
nama obat, mendeteksi
jumlah obat, cara
penggunaan obat dan
perhitungan dosis
 8. Petugas gagal mendeteksi 12 1069 100,38%
prioriti pemberian obat

VII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:
Tahapan Failure Modes Akibat O Kemungkin S Upaya kendali D RPN Kegiatan Penanggung Waktu
Proses an sebab yg sdh rekomendasi jawab
dilakukan

Petugas obat Petugas gagal - Waktu tunggu 5 Petugas 6 Meneliti ulang 2 60 Menyediakan baki Kepala Minggu
mengambil mendeteksi pasien lama kurang teliti, ututan resep resep dan memberi Puskesmas depan
resep sesuai kesalahan - Pasien tidak Penumpuka yang ada nomor urut.
urutan indentitas pasien dapat terlayani n resep
(salah nama pasien, dengan baik
tertukar resep
pasien)
Resep Petugas gagal - Pelayanan 3 Tidak 4 Pemberian 1 12 Menginstruksikan Kepala Segera
CITO/Urgent/ mendeteksi prioriti emergency tidak adanya tanda resep petugas agar Puskesmas
PIM dilayani pemberian obat maksimal pelabelan emergency/CIT melakukan prioriti
terlebih dahulu resep O pemberian obat.
CITO/emerg
ency
Validasi resep Kegagalan dalam -
Salah dalam 3 Penulisan 8 Peneguran/ 1 24 Menginstruksikan Kepala Segera
membaca nama penyiapan obat resep tidak konfirmasi ke petugas agar selalu Puskesmas
obat, mendeteksi - Terapi tidak jelas, petugas identifikasi resep
jumlah obat, cara sempurna kurang penulis resep pasien dulu
penggunaan obat - Kesalahan lengkap. sebelum melayani.
dan perhitungan dalam
dosis penggunaan
dosis
Konfismasi Kegagalan Akan terjadi salah 8 Dokter 8 Komunikasi 1 64 Komunikasi yang Kepala Segera
dengan penulis komunikasi dengan interpretasi resep sibuk, konfirmasi by baik dengan dokter Puskesmas
resep dokter sehingga banyak phone penulis resep
mengakibatkan pasien,
salah dosis,salah
obat,salah aturan
pakai
Pengambilan Kegagalan dalam Kegagalan 3 Petugas 9 Peneguran 3 81 Adanya pemasangan Kepala Segera
obat sesuai pengambilan obat pengobatan/terapi farmasi petugas nama obat di setiap Puskesmas
dengan resep dan peracikan kurang teliti, farmasi untuk kotak obat, stiker
belum lebih teliti LASA dan high alert
adanya
stiker LASA
dan High
alert
Pelabelan Kegagalan dalam - Salah aturan 7 Resep 9 Pelabelan obat 4 252 Perbaikan dalam Kepala Minggu
dengan jelas membaca aturan pakai obat menumpuk, lebih teliti lagi, penulisan resep, Puskesmas depan
dan rapi pakai, salah obat, - Salah pasien tidak penempelan
salah pemberian pemasangan sabar pengumuman “
label etiket mengantri HARAP ANTRI “
obat

Mencocokan Tidak dicocokan Dapat terjadi salah 4 Petugas 9 Peneguran 6 216 Menginstruksikan Kepala Segera
nomor RM pada identitasnya obat, salah pasien, farmasi petugas petugas agar selalu Puskesmas
kartu tanda salah etiket, salah kurang teliti, farmasi untuk identifikasi pasien
berobat pemberian obat resep lebih teliti
menumpuk.
Petugas Kurang lengkap Kegagalan 9 Resep 8 Peneguran 5 360 Penulisan etiket Kepala Segera
menyerahkan dalam memberikan pengobatan, pasien menumpuk, petugas obat lebih lengkap, Puskesmas
Obat kepada informasi semakin parah, pasien tidak farmasi untuk
pasien pemakaian obat pasien tidak sabar memberikan
sembuh, tidak mengantri informasi
mendapatkan pemberian/pen
informasi ggunaan obat.
VIII. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Modes Akibat O Kemungki S Upaya D R Rekomendasi Penanggung Kegiatan O S D R
Proses nan sebab Yang P kegiatan jawab yang b
sudah N dilakukan
dilakukan
Petugas Petugas gagal - Waktu tunggu 5 Petugas 6 Meneliti 2 60 Menyediakan Kepala Memberi 2 3 1 6
obat mendeteksi pasien lama kurang ulang ututan baki resep dan Puskesmas nomor urut
mengambil kesalahan - Pasien tidak teliti, resep yang memberi nomor antrian
resep indentitas pasien dapat terlayani Penumpuk ada urut.
sesuai (salah nama dengan baik an resep
urutan pasien, tertukar
resep pasien)
Resep Petugas gagal - Pelayanan 3 Tidak 4 Pemberian 1 12 Menginstruksikan Kepala Staff 2 4 1 8
CITO/Urge mendeteksi prioriti emergency adanya tanda resep petugas agar Puskesmas meeting
nt/ PIM pemberian obat tidak maksimal pelabelan emergency/ melakukan internal
dilayani resep CITO prioriti pemberian petugas obat
terlebih CITO/emer obat.
dahulu gency

Validasi Kegagalan dalam - Salah dalam 3 Penulisan 8 Peneguran/ 1 24 Menginstruksikan Kepala Staff 2 5 1 10
resep membaca nama penyiapan obat resep tidak konfirmasi petugas agar Puskesmas meeting
obat, mendeteksi - Terapi tidak jelas, ke petugas selalu identifikasi internal
jumlah obat, cara sempurna kurang penulis resep pasien dulu petugas obat
penggunaan obat - Kesalahan lengkap. resep sebelum
dan perhitungan dalam melayani.
dosis penggunaan
dosis
Konfismasi Kegagalan Akan terjadi salah 8 Dokter 8 Komunikasi 1 64 Komunikasi yang Kepala Staff 4 4 1 16
dengan komunikasi interpretasi resep sibuk, konfirmasi baik dengan Puskesmas meeting
banyak by phone dokter penulis
penulis dengan dokter sehingga pasien, resep internal
resep mengakibatkan petugas obat
salah dosis,salah
obat,salah aturan
pakai
Pengambila Kegagalan dalam Kegagalan 3 Petugas 9 Peneguran 3 81 Adanya Kepala Staf meeting 2 8 1 16
n obat pengambilan obat pengobatan/terapi farmasi petugas pemasangan Puskesmas internal
sesuai dan peracikan kurang farmasi nama obat di petugas obat
dengan teliti, untuk lebih setiap kotak obat, dan inspeksi
resep belum teliti stiker LASA dan
adanya high alert
stiker LASA
dan High
alert
Pelabelan Kegagalan dalam - Salah aturan 7 Resep 9 Pelabelan 4 252 Perbaikan dalam Kepala Staff 3 4 2 24
dengan membaca aturan pakai obat menumpuk obat lebih penulisan resep, Puskesmas meeting
jelas dan pakai, salah obat, Salah pemasangan , pasien teliti lagi, penempelan petugas obat
rapi salah pemberian etiket tidak sabar pengumuman dan unit
label mengantri “ HARAP ANTRI “
pelayanan
obat
lainnya.
Mencocoka Tidak dicocokan Dapat terjadi salah 4 Petugas 9 Peneguran 6 216 Menginstruksikan Kepala Staf meeting 7 5 2 70
n nomor identitasnya obat, salah pasien, farmasi petugas petugas agar Puskesmas internal
RM pada salah etiket, salah kurang farmasi selalu identifikasi petugas obat
kartu tanda pemberian obat teliti, resep untuk lebih pasien dan inspeksi
berobat menumpuk teliti
.

IX. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
REKOMENDASI :
1. Membuat nomor antrian untuk pelayanan farmasi dan mencantumkan jam pelayanan.
2. Menambah jumlah petugas obat (mengusulkan)
3. Membuat “pengumuman harap antri”
4. Melakukan staff meeting secara berkala, baik internal bagian obat maupun antar bagian pelayanan.
5. Melakukan inspeksi ke bagian farmasi secara berkala.
6. Menyusun SOP baru yang lebih detail / lengkap.

Petugas obat Resep Validasi resep Konfismasi dengan Pengambilan obat

mengambil resep CITO/Urgent/ penulis resep sesuai dengan resep
sesuai urutan PIM dilayani
terlebih

Petugas Mencocokan nomor Memeriksa Pelabelan dengan

menyerahkan Obat RM pada kartu tanda kesesuaian jelas dan rapi
kepada pasien berobat obat,etiket dan resep