PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICINDE
Jl. Jurusan Cilamaya Ds. Cicinde Utara Kec. Banyusari Kab. Karawang Kode Posn 41374
Telp : 082119332588 Email : pkm_cicinde@karawangkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE

NOMOR : / SK/PKM-CCD/VI/2019

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, hanya dapat terlaksana jika terdapat
kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat dan bertanggung
jawab dalam upaya tersebut;
b. bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dapat
berjalan dengan optimal, maka dipandang perlu untuk
membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mandirancan
tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis
dan Keselamatan Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan menteri kesehatan no. 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang

keselamatan pasien
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN DI UPTD PUSKESMAS CICINDE
Kesatu : Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik;
Kedua : Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.;
Ketiga : Adanya Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien dan kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim dalam
lampiran surat keputusan ini;
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau
kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan /perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
Pada tanggal : Juni 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE,

AHMAD NURDIN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE

NOMOR : /SK/PKM-CCD/ VI /2019
TANGGAL : JUNI 2019
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPTD
PUSKESMAS CICINDE.
TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
SEBAGAIMANA DALAM DIKTUM PERTAMA BERTUGAS UNTUK:

1. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan Sasaran Keselamatan

Pasien.
2. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas plered
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klilnis dan
sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan
yang dilaksanakan oleh Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim survei.
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran.
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada
Kepala Puskesmas;
URAIAN TUGAS TIM MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
NAMA JABATAN : KETUA TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien di puskesmas
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien berdasarkan hasil
evaluasi kegiatan tahun lalu sebagi pedoman dan
petunjuk pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan sumber pendanaan kegiatan.
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit
kerja terkait dalam rangka penyelarasan kegiatan
yang akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan kegiatan.
3. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien kepada anggotanya.
4. Melaksanakan kegiatan, evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan, menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan keputusan sertan
menyusun laporan secara periodik baik lisan maupun
tertulis guna pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
5. Memimpin pelaksanaan kegaitan rapat tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas.
NAMA JABATAN : SEKRETARIS
TUGAS : Melaksanakan kegiatan penyusunan laporan hasil
kegiatan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien (PMKP).
URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan koordinasi dengan ketua Tim dalam
rangka menyelarasakan kegiatan yang akan
dilakskanakan agar berjalan lancar.
2. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian hasil
pengukuran indikator mutu klinis dan sasaran
keselamatan pasien.
3. Melaksanakan kegiatan pengolahan dan penyusunan
program kerja, monitoring dan evaluasi berdasarkan
hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
4. Menyusun laporan hasil kegiatan TIM PMKP.
5. Melaksanakan notulensi pada kegiatan rapat PMKP
6. Menyusun perencanaan sumber dana kegiatan
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN POLI UMUM
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien rawat jalan di
Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien rawat jalan di
Puskesmas
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien rawat jalan di puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien rawat jalan di
puskesmas dengan pelaksanaan kegiatan
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien rawat jalan di
puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksnaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien rawat jalan di puskesmas.
6. Menyampaiakan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan ketua Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan rawat jalan.
NAMA JABATAN KOORDINATOR PELAYANAN POLI GIGI
TUGAS Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien poli gigi di puskesmas.
URAIAN TUGAS 1. Merencanakan kegiatan peningkat mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien poli gigi di puskesmas
2. Menyusun indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien poli gigi di puskesmas
 3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien poli gigi di
puskesmas dengan pelaksanaan kegiatan
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien poli gigi di puskesmas
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien poli gigi di puskesmas.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada ketua
tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan maupun
tertulis sebagi pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan poli gigi.
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN OBAT/FARMASI
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran kesemalamatan klinik farmasi di
puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien farmasi di puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien farmasi di puskesmas
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien farmasi di
puskesmas dengan pelaksnaan kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien farmasi di puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien farmasi di puskesmas.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada Ketua
Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan farmasi.
BAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN REKAM MEDIK
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien rekam medik di
puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien rekam medik di
puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis
 dan keselamtan pasien rekam medik di puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien rekam medik
di puskesmas dengan pelaksanaan kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien rekam medik di
puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksnaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien rekam medik di puskesmas.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada Ketua
Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan rekam medik.
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN LABORATORIUM
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien laboratorium di
puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien laboratorium di
puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamtan pasien laboratorium di puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien laboratorium di
puskesmas dengan pelaksanaan kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien laboratorium di
puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksnaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien laboratorium di puskesmas.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada Ketua
Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN TINDAKAN
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien ruang tindakan di
Puskesmas
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ruang tindakan di Puskesmas
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ruang tindakan di
Puskesmas
3. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ruang tindakan di
Puskesmas
4. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ruang tindakan di Puskesmas
5. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tulisan sebagai pertanggungjawaban pelaksana
kegiatan ruang tindakan
NAMA JABATAN : KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien ruang tindakan di
Puskesmas
URAIAN TUGAS : 1. Membentuk tim keselamatan pasien
2. Melakukan pencatatan dan pelaporan internal
tentang insiden
3. Melakukan pelaporan insiden ke Komite
keselamatan pasien Dinas kesehatan
4. Mengidentifikasi resiko di masing-masing poli dan
mencatat hal-hal yang berpoyensi terhadap resiko
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE
NOMOR : /SK/PKM-CCD/ I /2019
TANGGAL : JUNI 2019
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPTD
PUSKESMAS CICINDE.

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS CICINDE

KETUA

SEKRETARIS

PJ PENINGKATAN PJ. PENIGNGKATAN

PPI (Pencegahan dan
MUTU LAYANAN KESELAMATAN
Penularan Infeksi)
KLINIS POLI PASIEN

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE
NOMOR : /SK/PKM-CCD/ VI /2019
TANGGAL : JUNI 2019
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPTD
PUSKESMAS CICINDE.

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS CICINDE

JABATAN
NO NAMA JABATAN DALAM TIM
DALAM INSTANSI
1. Dr. Hodijatussolihah Dokter Fungsional Penanggungjawab
2. Dr. Devy Rachmapekawati Dokter Fungsional Ketua
3 Drg. Prananto Dokter Gigi Anggota
4. Winda Indriyani Pj Farmasi Anggota
5. Kartika Pendaftaran Anggota
5 Ujang Amarullah Perawat Anggota
7 Neneng Hasanah Perawat Lansia Anggota
8 Cucu Rosmaidah Pendaftaran Anggota
9 Yosef Dani K Perawat TB/Kusta Anggota
10 Nia Haniah Bidan Anggota
11 Jamaludin Perawat UGD Anggota
12 H. Enjang Abdul Gani Analis laboratorium Anggota
13 Yani Budia Ningsih Bidan Anggota
14 Hj. Ela Nurlelah Bidan Anggota
15 Syinta Intan Bidan Anggota
16 Reza Rosmalinda Bidan Anggota
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE
NOMOR : /SK/PKM-CCD/ VI /2019
TANGGAL : JUNI 2019
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPTD
PUSKESMAS CICINDE.

URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

a) Pembina
 Memberikan pertimbangan teknis untuk peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien
 Melakukan pengawasan umum pelaksanaan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
b) Pj evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan klinis
 Melakukan evaluasi dan saran perbaikan prilaku petugas dalam
pelayanan medis secara berkala
c) Pj.UKP
Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas
d) Ketua Pj.PMKP
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan progmam peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
 Bekerjasama dengan tim membuat rencana dan pelaksanaan program
 Bekerjasama dengan tim membuat laporan pelaksanaan program
 Bekerjasama dengan penanggung jawab evaluasi prilaku petugas dalam
proses evaluasi dan bersama sama menyepakati rencana perbaikan
berdasarkan saran PJ Evaluasi
e) Sekertaris
 Melaksanakan proses arsip dan sekertariatan
 Membantu penyusunan laporan
f) Pemegang program jaga mutu
Mengkoordinasikan pelaksanaan program jaga mutu
g) Bendahara
Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan keuangan terkait program
h) Anggota
 Mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan program dimasing
masing unit pelayanan
 Bertanggung jawab langsung pada ketua

KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE,

AHMAD NURDIN