PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CICINDE
Jl. Jurusan Cilamaya Ds. Cicinde Utara Kec. Banyusari Kab. Karawang Kode Pos 41374
Telp : 082119332588 Email : pkm_cicinde@karawangkab.go.id

Nomor : 445/ /SK/PKM-CCD/I/2019 Cicinde, 23 Januari 2019

Lamp : 1 ( Lembar ) Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Seluruh Staff
UPTD Puskesmas Cicinde
di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Nurdin
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cicinde
Menghimbau agar seluruh Staff UPTD Puskesmas Cicinde menghadiri
pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : Kamis, 24 Januari 2019
Jam : 11.00 WIB
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Cicinde
Agenda Pembahasan :
- Pembentukan Tim Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien,
- Penyusunan Tim Pokja ( Tim PMKP, PPI, K3 Dan Audit Internal )
- Perumusan Visi, Misi, Tata Nilai dan Pedoman Manual Mutu
Demikian surat undangan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya dan dimohon kehadiran Tim Mutu UPTD Puskesmas Cicinde.

Kepala UPTD Puskesmas Cicinde

dr. Ahmad Nurdin, M.A.P

NIP. 19710522 2006404 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CICINDE
Jl. Jurusan Cilamaya Ds. Cicinde Utara Kec. Banyusari Kab. Karawang Kode Pos 41374
Telp : 082119332588 Email : pkm_cicinde@karawangkab.go.id

Notulen Penyusunan Manajemen Mutu Dan Keselamatan Pasien

Pertemuan UPTD Puskesmas Cicinde
Tanggal : 24 Januari 2019 Pukul : 11.00 WIB
Tempat : Aula UPTD Puskesmas
Cicinde
Susunan 1. Pembukaan Oleh Tim Pendamping Dinas Kesehatan Kabupaten
Acara Karawang
2. Pemaparan Tentang Akreditasi Oleh Dinas Kesehatan Kab
Karawang
3. Pembentukan Tim Manajemen dan Keselamatan Pasien UPTD
Puskesmas Cicinde
4. Diskusi dan kesepakatan
5. Penyusunan Tim Pokja Admen, UKM, UKP, Manajemen Mutu
(Tim PMKP, Audit Internal Dan K3 ) serta uraian –uraian
tugasnya
6. Absensi
7. Kesimpulan
8. Penutup

Sasaran Seluruh Staff UPTD Puskesmas Cicinde

Pembahasan 1. Pembukaan
Pertemuan dibuka oleh kepala UPTD Puskesmas Cicinde.
Kepala Puskesmas memberikan arahan bahwa untuk
meningkatkan mutu kinerja layanan Puskesmas diperlukan
Penggalangan Komitmen Peningkatan Mutu, Kinerja dan
Keselamatan Pasien.
Pengisian Absensi oleh peserta rapat
2. Pembahasan materi rapat diantaranya :
- Supaya mutu dan kinerja serta keselamatan pasien di
 Puskesmas Cicinde dapat dikelola dengan baik maka
diperlukan penggalangan komitmen peningkatan mutu,
kinerja dan keselamatan pasien.
- Penyusunan Tim Pokja Admen, UKM, UKP dan Manajemen
Mutu ( Tim PMKP, Audit Internal Dan K3 )
- Ketua Pokja Admen : Epi Linda Herdiyanti
 BAB I : Hj Tuti Alawiyah, Lilis Fiani, Sifa Ulfi Faujiah,
H Haris
 BAB II : Hj Lilis Hasanah, Euis Laelasari, Lina
Fatimah
 BAB III : Yani Budia Ningsih, Reza Rosmalinda,
Syinta Intan Farmasih
- Ketua Pokja UKM : Hj Danyi Hodijah
 BAB IV : Hj Mimin Aminah, Titin, Neneng Hasanah
 BAB V : Cucu Nurhayati, Hj Sri Juwita Ningsih, Ika
Sariningsih, Agus Gunawan
 BAB VI : Cucu Nurhayati, Aan Aminah, Devi Silvia
- Ketua Pokja UKP : dr Devy Rochmapekawati
 BAB VII : dr Devy Rochapekawati, Jamaludin,
Kartika,
 BAB VIII : Ujang Amarullah, Cucu Rosmaidah, H.
Enjang
 BAB IX : Yosep Dani Koswara, Nia Haniah, Hj Ela
Nurlelah
- TIM MUTU : dr Hodijatussolihah, Yani Budia Ningsih,
Reza Rosmalinda, Syinta Intan Fermasih, Yosep Dani
Koswara, Nia Haniah, Hj Ela Nurlela, Cucu Nurhayati,
Aan Aminah, Devi Silvia.
- Tim Audit Internal : dr Prananto, Nia Haniah, Yani Budia
Ningsih
- TIM PMKP : dr Devy Rachmapekawati, Aan Aminah, Yosep
dani Koswara
- Tim PPI : Devi Silvia, Reza Rosmalinda, Ujang Amarulloh
- TIM K3 ( Kesehatan Keselamatan Kerja ) : Cucu
 Nurhayati, Synta Intan Fermasih, Hj Ela Nurlaela
3. Kesimpulan
Semua karyawan ikut berperan aktif dalam Penggalangan
Komitmen Peningkatan Mutu, Kinerja dan Keselamatan
Pasien Serta Kesehatan Keselamatan Kerja.
Rekomendasi Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kab. Karawang,
Kepala Puskesmas dan Seluruh Staff UPTD Puskesmas Cicinde

Kepala UPTD Puskesmas Cicinde

dr. Ahmad Nurdin, M.A.P

NIP. 19710522 200604 1008
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CICINDE
Jl. Jurusan Cilamaya Ds. Cicinde Utara Kec. Banyusari Kab. Karawang Kode Pos 41374
Telp : 082119332588 Email : pkm_cicinde@karawangkab.go.id

DAFTAR HADIR
PENYUSUNAN MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD
PUSKESMAS CICINDE

Tanggal : 24 Januari 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20
21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Cicinde, 24 Januari 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cicinde

dr Ahmad Nurdin, M.A.P

NIP : 19710522 200604 1 008
PENYUSUNAN MANJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SERTA
UPTD PUSKESMAS CICINDE