Draft Pedoman Kerja Komite Mutu 2023

Pedoman Kerja Komite Mutu
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya
Pedoman Kerja Komite Mutu dapat diselesaikan sesuai dengan kubutuhan RS IZZA.
Pedoman Kerja Komite Mutu ini yang mulai dipergunakan pada tahun 2022 meliputi
sasaran keselamatan pasien, standar pelayanan berfokus pasien, standar manajemen rumah
sakit, program nasional dan Integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan di rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun yang telah berjuang untuk
menyelesaikan standar ini dengan baik. Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada
para kontributor yang telah memberikan masukan sangat berharga.
Semoga dengan dipergunakan Pedoman Kerja Komite Mutu ini, Mutu pelayanan dan
keselamatan pasien rumah sakit IZZA dapat lebih baik.
Penyusun,
RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru,KabupatenKarawang
Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
BAB I
PENDAHULUAN
BAB III
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
BAB IV
PENUTUP
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam rumah sakit, Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan hal utama yang
harus dikelola dengan baik. Pengelolaan Mutu dan keselamatan pasien dilakukan
dengan mengendalikan dan monitoring Mutu, insiden, risiko, panduan klinis dan
budaya keselamatan. Indikator Mutu RS IZZA Cikampek harus ditetapkan secara
tepat dan mewakili seluruh aktivitas pelayananan yang ada di di dalam nya. Standar
Akreditasi mensyaratkan indikator penting yang harus dikelola dengan baik di di
rumah sakit meliputi Mutu manajemen, Mutu layanan klinik, Mutu keselamatan
pasien dan Mutu nasional. Untuk kepentingan pengelolaan yang efektif dari seluruh
indikator Mutu tersebut, RS IZZA Cikampek membentuk Komite Mutu. Dalam
menjalankan tugas dan fungsinya Komite Mutu perlu memiliki Pedoman Kerja yang
diatur dalam ketentuan tertulis di bawah ini.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Komite Mutu dalam fungsinya membantu Direktur
memfasilitasi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, upaya perbaikan
dan pelaporan program Mutu di RS IZZA Cikampek.
2. Tujuan Khusus
a. Mengatur pengorganisasian Komite Mutu
b. Mengatur pelaksanaan kegiatan Komite Mutu
c. Membuat pedoman, panduan dan prosedur terkait upaya mutu
d. Mengatur sarana dan prasarana penunjang yang dibutuhkan Komite Mutu.
C. Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan
Klasifikasisi Rumah Sakit;
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 80 Tahun 2020 Tentang

Komite Mutu Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit.
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
BAB II
ORGANISASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A.Visi dan Misi RS IZZA Cikampek

1. Visi :
Menjadi Rumah Sakit yang Islami, berdaya saing dan menjadi kebanggaan umat.
2. Misi :
a. Melaksanakan dan menerapkan nilai-nilai Islami ke dalam seluruh aspek
pelayanan dan pengelolaan Rumah Sakit.
b. Profesional dalam menyediakan pelayanan kesehatan yang didukung oleh
SDM dan peralatan mutakhir.
B. Struktur Organisasi Komite Mutu
Ketua Komite Mutu

Ns. Eneng Latipa Dewi, S.Kep
Sekretaris Komite Mutu

Neng Hana Herdiani, S.Farm
Sub Komite Peningkatan Sub Komite Sub Komite

Mutu Keselamatan Pasien Manajemen Resiko
Febiyanti Pribadi Januar, S.ST dr. Febiyani Pribadi Januar Novita Naela Sumbara
C. Tugas Pokok Komite Mutu

1. Ketua komite mutu rumah sakit
a. Pengertian
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
Seseorang yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan mutu

rumah sakit secara keseluruhan.
b. Persyaratan
1) Pendidikan minimal S1 Kedokteran , S-1 Keperawatan, S1 kesehatan dan
bekerja di Rumah Sakit IZZA;
2) Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen;
3) Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
4) Sehat jasmani dan jiwa;
5) Memiliki pengetahuan dan / atau pengalaman bekerja dalam penyelenggaraan
mutu Rumah Sakit;
6) Bersedia bekerja sebagai anggota komite mutu
7) Dapat bekerjasama dengan tim;
8) Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko di Rumah Sakit.
c. Kedudukan
Secara administrasi bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit.
d. Uraian Tugas:
1) Menyusun Kebijakan dan strategis manajemen mutu;
2) Menyusun program indikator mutu;
3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program mutu
lainnya;
4) Melakukan koordinasi dengan SPI (Satuan Pengawasan Internal) dalam
penyusunan tools audit mutu internal;
5) Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan seluruh program mutu;
6) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu;
7) Mensosialisasikan hasil pencapaian program indikator mutu;
8) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
9) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang
pembimbing Quality and Patient Safety;
10) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan, pengembangan, inovasi dan
gugus kendali mutu;
RUMAH SAKIT IZZA
Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
11) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan
atau unit kerja terkait;
12) Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait kepada pasien
dan manajemen;
13) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinis baik internal atau eksternal rumah sakit;
14) Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada Direktur, dan akan
disahkan oleh Perusahaan yang sekaligus merupakan program Direktur;
15) Mengundang Direktur dan unit terkait dalam presentasi data yang diperoleh
bila ada perbaikan atau kemunduran.
16) Melakukan koordinasi dan pelaporan capaian kegiatan kepada direktur sebulan
sekali
e. Tanggung Jawab:
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program mutu rumah sakit;
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
pelaksanaan mutu;
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan
kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur Rumah Sakit IZZA;
4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit;
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan pelaksanaan mutu rumah sakit;
6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
f. Wewenang:
1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program indikator
mutu;
2) Menyusun program indikator mutu;
3) Meminta laporan pelaksanaan program indikator mutu dari unit kerja terkait;
4) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari
unit-unit kerja dilingkungan Rumah Sakit IZZA;
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
5) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit IZZA

terkait pelaksanaan program mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit;
6) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program mutu;
7) Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit IZZA.
g. Indikator keberhasilan
Tercapai seluruh program kegiatan mutu di rumah sakit yang meliputi mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko 100%
2. Sekretaris Komite Mutu Rumah Sakit

1) Pengertian
Seseorang yang bertanggung jawab terhadap melaksanakan kegiatan administrasi
di Komite Mutu Rumah Sakit.
b. Persyaratan
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran, S-1 Keperawatan atau S-1 Tenaga
Kesehatan lain dan bekerja di Rumah Sakit IZZA;
5) Memiliki pengetahuan dan / atau pengalaman bekerja dalam
penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;
7) Bersedia bekerja sebagai sekretaris Komite Mutu Rumah Sakit;
8) Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen resiko di Rumah Sakit.
c. Kedudukan
Secara administrasi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu Rumah Sakit.
d. Uraian Tugas:
1) Membuat agenda surat masuk dan keluar;
2) Mengecek judul dokumen yang masuk di daftar induk dokumen;
3) Menginput dokumen dalam daftar induk dokumen;
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
4) Membantu meminta laporan kepada instalasi / unit kerja terkait untuk di

input;
5) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi /
departemen / unit;
6) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi dan materi (jika
diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan
7) Mengorganisir kebutuhan logistik;
8) Melakukan komunikasi internal dan ektemal kepada unit kerja di Iingkungan
Rumah Sakit IZZA dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon;
9) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal
e. Tanggung Jawab:
1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Mutu Rumah
Sakit;
pelaksanaan mutu;
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua
f. Wewenang:
1) Meminta laporan pelaksanaan program indikator mutu dari unit kerja terkait
dan hasil kegiatan instansi;
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
IZZA terkait pelaksanaan program mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu Rumah Sakit;
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu Rumah Sakit
dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit IZZA;
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit IZZA dari pihak luar melalui surat tertulis, email
dan telepon.
Tercapai seluruh kegiatan yang ada di komite mutu dan didokumentasikan
dengan lengkap 100%
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
3. Sub Komite Peningkatan Mutu

a. Pengertian
Seseorang yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan mutu
rumah sakit secara keseluruhan.
b. Persyaratan
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan atau S1
kesehatan dan bekerja di Rumah Sakit IZZA;
6) Mengerti dan bertanggung jawab kepada Direktur;
8) Bersedia bekerja sebagai anggota komite mutu;
9) Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu di Rumah Sakit.
c. Kedudukan
d. Uraian Tugas:
1) Melakukan penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait
pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit;
2) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur
Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
3) Melakukan pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan
pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil
capaian indikator tersebut;
4) Melakukan pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit
kerja;
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
5) Melakukan pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas

perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator mutu;
6) Memfasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk
pengumpulan data;
7) Memfasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan
data dari seluruh unit kerja;
8) Melakukan pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data
indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;
9) Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite
lainnya, satuan pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait,
serta staf;
10) Melakukan pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di
Rumah Sakit;
11) Melakukan pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap
pelayanan, pendidikan, dan penelitian;
12) Melakukan penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu;
13) Melakukan penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu;
14) Mempersiapkan dan menyelenggarakan akreditasi Rumah Sakit.
e. Tanggung Jawab
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu;
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program
indikator mutu di Komite Mutu Rumah Sakit;
pelaksanaan mutu Rumah Sakit;
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan kegiatan-kegitan mutu lainnya kepada Ketua
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu Rumah Sakit;
kegiatan pelaksanaan mutu Rumah Sakit.
f. Wewenang
RUMAH SAKIT IZZA
Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dari unit

kerja terkait;
IZZA terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit;
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit IZZA.
Tercapai standar indikator mutu nasional, indikator mutu prioritas rumah sakit
dan indikator mutu unit 100%
4. Sub Komite Keselamatan Pasien

a. Pengertian
Seseorang yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan jaminan keselamatan
pasien Rumah Sakit IZZA secara keseluruhan.
b. Persyaratan
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran, S-1 Keperawatan atau Tenaga
8) Memiliki komitmen terhadap keselamatan pasien di Rumah Sakit.
c. Kedudukan
Secara administrasi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
IZZA.
d. Uraian Tugas:
keselamatan kerja Rumah Sakit;
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832

Rumah Sakit terkait dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan
pasien;
3) Melakukan pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit
kerja;
4) Memberikan motivasi, edukasi konsutasi pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien di unit kerja
5) Mencatat dan melakukan Analisa dan pelaporan insiden termasuk melakukan
Root Cause Analysis (RCA)dan pemberian solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien;
6) Pelaporan insiden secara continue sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan
7) Melaksanakan pelatihan keselamtan pasien
8) Menyusun pelaporan pelaksanaan program keselamatan pasien
e. Tanggung Jawab
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program keselamatan pasien ;
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan insisen keselamatan pasien
Rumah Sakit;
keselamatan pasien mutu Rumah Sakit;
keselamatan pasien dan kegiatan-kegitan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Mutu Rumah Sakit;
berhubungan dengan laporan keselamatan pasien Rumah Sakit;
f. Wewenang
1) Meminta laporan insiden keselamatan pasien dari unit kerja terkait;
IZZA terkait program keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit;
RUMAH SAKIT IZZA
Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien

dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit IZZA.
Tercapainya pelaporan IKP 100%
5. Sub Komite Manajemen Resiko

a. Pengertian
Seseorang yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan penilaian
resiko terhadap proses-proses yang berlangsung di Rumah Sakit IZZA sebelum
terjadinya insiden dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.
b. Persyaratan
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran, S-1 Keperawatan atau Tenaga
8) Memiliki komitmen terhadap manajemen resiko di Rumah Sakit.
c. Kedudukan
d. Uraian Tugas:
manajemen risiko Rumah Sakit;
Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
3) Melakukan pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko diunit
kerja;
4) Memberikan usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
5) Pelaporan dan pelaksanaan rencana penanganan risiko sesuai lingkup

tugasnya
6) Memberikan usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal
terjadi
7) Pelaksanaan penanganan risiko tinggi
8) Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko;dan
9) Menyusun laporan pelaksanaan program manajemen risiko
11) Melalaporkan capaian kegiatan bulanan kepada ketua komite mutu
e. Tanggung Jawab
1) Bertanggung jawab terhadap Program Manajemen risiko;
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program
manajemen risiko di Komite Mutu Rumah Sakit;
manajemen risiko Rumah Sakit;
program manajemen risiko dan kegiatan-kegitan mutu lainnya kepada Ketua
berhubungan dengan manajemen risiko Rumah Sakit;
f. Wewenang
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program keselamatan pasien dari
unit kerja terkait;
IZZA terkait pelaksanaan pemantauan keselamatan pasien dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit;
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan insiden keselamatan
pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit IZZA.
Terlaksananya penanganan mitigasi dari daftar risk register yang dilakukan tiap unit
100%
RUMAH SAKIT IZZA
Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
6. Penanggung Jawab Mutu di Unit

a. Pengertian:
1) Indikator Mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi
kuantitatif atau kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya
perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan
sebelumnya atau cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan
dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit;
2) PJ mutu adalah seseorang yang bertanggung jawab terhadap terlaksananya
mutu di unitnya.
b. Persyaratan
1) Pendidikan minimal DIII klinis dan nonklinis/S1 yang bekerja di Rumah
Sakit IZZA;
6) Memiliki komitmen terhadap manajemen risiko di Rumah Sakit.
c. Uraian Tugas:
1) Memastikan indikator mutu unit terlaksana sesuai dengan standar yang
ditetapkan
2) Melakukan validasi data mutu unit kerja setiap tiga bulan satu kali dengan
menggunakan metoda yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit
3) Memastikan berjalan program keselamatan pasien dan manajemen risiko;
4) Melakukan koordinasi dengan rekan di unit kerja untuk mengukur atau
pengambilan data mutu unit kerja, mutu rumah sakit yang ada di unit kerja;
5) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit;
6) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang penyelenggaraan indikator mutu unit kerja;
RUMAH SAKIT IZZA
Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
7) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan Mutu Rumah Sakit.

8) Berperan aktif dalam melakukan investigasi sederhana jika terjadi insiden
selain KTD dan sentinel
d. Tanggung Jawab:
1) Bertanggung jawab terhadap mutu di unit kerja;
2) Bertanggung jawab terhadap kesesuaian validasi data;
mutu dan keselamatan pasien di unit kerja;
kegiatan mutu rumah sakit, keselamatan pasien dan manajemen resikonya
(risk grading).
e. Indikator keberhasilan
Tercapai standar indikator mutu nasional, indikator mutu prioritas rumah sakit dan
indikator mutu unit 100%
7. Penanggung jawab Data (PJ Data)

a. Pengertian:
1) Data adalah keterangan atau bahan nyata yang dapat dijadikan dasar kajian
(analisis atau kesimpulan);
2) Indikator Mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif
atau kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap
besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya atau cara untuk
menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit;
3) PJ data indikator mutu adalah seseorang yang bertanggung jawab terhadap
pengambilan data.
b. Persyaratan
1) Pendidikan minimal DIII klinis dan nonklinis/S1 yang bekerja di Rumah Sakit
IZZA;
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832

6) Memiliki komitmen terhadap manajemen risiko di Rumah Sakit.
c. Uraian Tugas
1) Melakukan pengambilan data mutu unit kerja, mutu rumah sakit yang ada di unit
kerja, keselamatan pasien dan manajemen risiko;
2) Melakukan koordinasi dengan rekan di unit kerja untuk mengukur atau
pengambilan data mutu unit kerja, mutu rumah sakit yang ada di unit kerja;
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit;
4) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang penyelenggaraan indikator mutu unit kerja;
5) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan komite mutu.
d. Tanggung Jawab
f. Bertanggung jawab terhadap data mutu di unit kerja;
g. Bertanggung jawab terhadap kesesuaian data dengan kondisi unit kerja;
h. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien di unit kerja;
i. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit, keselamatan pasien dan manajemen resikonya (risk
grading).
e. Indikator keberhasilan
Tercapai standar indikator mutu nasional, indikator mutu prioritas rumah sakit dan
indikator mutu unit 100%
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
BAB III
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
A. Monitoring
1. Monitoring dilakukan terhadap semua kegiatan Mutu meliputi indikator Mutu,
kejadian insiden dan kecelakaan kerja dan program yang direncanakan.
2. Monitoring dilakukan setiap bulan bertujuan untuk menghindari program tidak
dilaksanakan atau pencatatan indikator Mutu, insiden dan kecelakaan kerja tidak
dilakukan.
3. Hasil monitoring diolah dalam bentuk grafik atau gambar yang akan memudahkan
evaluasi dan analisis.
B. Evaluasi
1. Rapat Tinjauan manajemen (RTM) dilakukan 3 bulan sekali
2. RTM merupakan media untuk melakukan evaluasi terhadap semua program
Komite mutu pada semua kegiatan Komite Mutu.
3. Rapat Tinjauan Manajemen harus menghasilkan keputusan untuk memperbaiki
hasil evaluasi yang belum sesuai target atau masalah-masalah Mutu dan
keselamatan pasien yang terjadi.
4. Hasil keputusan RTM harus ditindak lanjuti dan dievaluasi kembali
C. Laporan
1. Bukti Pelaksanaan Kegiatan
a. Semua kegiatan yang dilaksanakan harus disertai dengan bukti pelaksanaan
berupa Dokumen.
b. Dokumen harus disimpan berupa undangan, daftar hadir, materi yang dibahas,
notulen dan foto kegiatan.
c. Semua kegiatan juga harus disertai dengan Laporan kegiatan yang dilaporkan
ke Sekretaris Komite Mutu.
d. Kegiatan pengumpulan laporan Indikator Mutu dilakukan melalui Link Mutu
dan diolah menggunakan teknologi
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
2. Penyusunan Laporan
a. Tiap 3 bulan Komite Mutu menyusun Laporan program komite mutu kepada
Direktur dan dilanjutkan ke PT
b. Tiap 6 bulan Komite Mutu harus menyusun Laporan Insiden ke Direktur dan
dilanjut ke PT
c. Bila terjadi insiden jenis sentinel harus dilaporkan sampai ke PT dan Komisi
Nasional Keselamatan Pasien RS di Kemenkes dalam waktu kurang dari 2x24
Jam.
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832
BAB IV
PENUTUP
Pedoman kerja Komite Mutu ini merupakan alat yang memberikan arahan bagi
Komite Mutu dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Dalam pelaksanaannya pasti diperlukan
koordinasi dan kolaborasi dengan semua unit layanan/ kerja yang ada serta dengan semua
Komite yang terdapat di RS IZZA Cikampek. Oleh karena itu keberhasilan Komite Mutu ini
juga sangat tergantung adanya dukungan Direksi, Komite yang ada serta Unit Layanan dan
unit kerja di RS IZZA Cikampek.
Semoga kerja sama yang baik antara semua pihak dapat terwujud dan keberadaan
Komite Mutu bisa menjadi fasilitator yang bermanfaat bagi terwujudnya Mutu layanan
yang lebih baik dan keselamatan pasien yang lebih terjamin.
Ditetapkan di : Karawang
Pada tanggal : 2 Januari 2023
DIREKTUR RUMAH SAKIT IZZA
dr. Dik Adi Nugraha, Sp.B

NIK. 190101322
RUMAH SAKIT IZZA

Telp. (0264) 8386830-29, Fax. (0264) 8386832

Draft Pedoman Kerja Komite Mutu 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft Pedoman Kerja Komite Mutu 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Kerja Komite Mutu

RUMAH SAKIT IZZA

RUMAH SAKIT IZZA

RUMAH SAKIT IZZA

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 80 Tahun 2020 Tentang

RUMAH SAKIT IZZA

A.Visi dan Misi RS IZZA Cikampek

B. Struktur Organisasi Komite Mutu

Ketua Komite Mutu

Sekretaris Komite Mutu

Sub Komite Peningkatan Sub Komite Sub Komite

C. Tugas Pokok Komite Mutu

RUMAH SAKIT IZZA

Seseorang yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan mutu

RUMAH SAKIT IZZA

5) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit IZZA

2. Sekretaris Komite Mutu Rumah Sakit

RUMAH SAKIT IZZA

4) Membantu meminta laporan kepada instalasi / unit kerja terkait untuk di

RUMAH SAKIT IZZA

3. Sub Komite Peningkatan Mutu

RUMAH SAKIT IZZA

5) Melakukan pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas

1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dari unit

4. Sub Komite Keselamatan Pasien

RUMAH SAKIT IZZA

2) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur

3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien

5. Sub Komite Manajemen Resiko

RUMAH SAKIT IZZA

5) Pelaporan dan pelaksanaan rencana penanganan risiko sesuai lingkup

6. Penanggung Jawab Mutu di Unit

7) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan Mutu Rumah Sakit.

7. Penanggung jawab Data (PJ Data)

RUMAH SAKIT IZZA

3) Sehat jasmani dan jiwa;

RUMAH SAKIT IZZA

RUMAH SAKIT IZZA

MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

RUMAH SAKIT IZZA

RUMAH SAKIT IZZA

dr. Dik Adi Nugraha, Sp.B

RUMAH SAKIT IZZA

Anda mungkin juga menyukai