PEMERINTAH KABUPATEN PASER

RSUD PANGLIMA SEBAYA

Jalan Kusuma Bangsa Km.5 Tana Paser, Kabupaten Paser, Kode Pos 76211
Telepon (0543) 24563, Faximile (0543) 23294,Website:www.rsudpanglimasebaya.com
E-mail : panglimasebayarsud@yahoo.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD PANGLIMA SEBAYA
Nomor :
TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGLIMA SEBAYA

DIREKTUR RSUD PANGLIMA PANGLIMA SEBAYA

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya Pelayanan Kesehatan di Rumah
Sakit Umum Daerah Panglima Sebaya yang optimal, bermutu dan terjangkau
perlu di bentuk Komite Mutu Rumah Sakit
b. Bahwa syarat pelayanan kesehatan yang optimal, bermutu dan terjangkau
memerlukan upaya yang berkesinambungan melalui siklus peningkatan mutu
yang meliputi perencanaan, pelaksanaan program, pengawasan dan evaluasi
serta senantiasa menerapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang juga
mencakup upaya-upaya manajemen risiko di seluruh aspek kegiatan serta
membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-langkah dalam
peningkatan mutu Rumah Sakit
c. Bahwa untuk membentuk Komite Mutu Rumah Sakit sebagaimana dimaksud
diktum a dan b diatas, perlu ditetapkan dengan surat keputusan Direktur

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2020 Tentang Komite
Mutu Rumah Sakit
5. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MenKes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2019
tentang Manajemen Resiko Terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
10. Keputusan Bupati…..
11.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
diangkat sebagai Komite Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Panglima Sebaya;
KEDUA : Struktur Komite Mutu pada diktum pertama tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini;
KETIGA : Tugas dari Komite Mutu pada Rumah Sakit Umum Daerah Panglima Sebaya
tercantum dalam lampiran ini;
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya Komite tersebut bertanggung jawab kepada
Direktur RSUD Panglima Sebaya Tana Paser;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bilamana
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki kembali sebagaimana
mestinya.
 STRUKTUR KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGLIMA SEBAYA

Ketua Komite Mutu Rumah Sakit

dr. Lia Novitri, Sp. M

Sektretaris Komite Mutu

dr. Christopher Adhisasmita Y.
Fatma Ni’matunisa Hamidah, S.Kep
Tim IT
Bagus Verryawan R.

Sub Komite Sub Komite Sub Komite

Mutu dan Keselamatan Manajemen
Indikator Pasien Risiko
Ketua Ketua Ketua
: dr. : dr. : dr.
Lusiana, Sp.A Nur Fitri Yuni
Sekretaris Astuti, M.Sc, Sudiartien,
: dr. Sp.KK Sp.OG,
Melinda Sekretaris M.Ked.Klin
Payung Tasik : dr. Sekretaris
Sahala : dr.
 URAIAN TUGAS KOMITE MUTU

1. Ketua Komite Mutu

a. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja Komite Mutu
b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional Komite Mutu
secara efektif, efisien dan bermutu
c. Mengevaluasi pelaksanaan layanan area prioritas yang sudah ditetapkan dengan fokus
utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu
d. Menyebarkan informasi tentang Komite Mutu secara regular melalui rapat staf
e. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang
ikut serta dalam program Komite Mutu.

2. Sekretaris Komite Mutu

a. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite Mutu
b. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
c. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator
sasaran keselamatan pasien
d. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite Mutu
e. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite Mutu
f. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite Mutu
g. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya

3. Subkomite Peningkatan Mutu dan Indikator

a. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSUD Panglima Sebaya
b. Menyusun panduan indikator mutu
c. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
d. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathway
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
 h. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan
standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
i. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar
j. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Komite
Mutu Rumah Sakit
k. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
l. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
m. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
n. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait.

4. Subkomite Keselamatan Pasien

a. Kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk ditetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
b. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
d. Melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;
e. Melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA,
dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
g. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
h. Mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan pedoman
pelaporan Insiden.

5. Subkomite Manajemen Risiko

a. Melakukan monitoring  perencanaan-perencanaan manajemen risiko
b. Melakukan monitoring  pelaksanaan program manajemen risiko
c. Melakukan  pendidikan/ edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
 d. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas di lingkungan Rumah Sakit
e. Melakukan evaluasi dan revisi program manajemen risiko secara berkala
f. Memberikan laporan tahunan kepada  pemilik RS tentang tentang  pencapaian
program
g. Melakukan  pengorganisasian  dan   pengelolaan secara konsisten dan terus menerus.

6. Tim IT
a. Maintenance jaringan.
b. Memonitoring jalannya aplikasi SISMADAK.
c. Melakukan back-up data aplikasi SISMADAK secara berkala.