PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CICINDE
Jl. Jurusan Cilamaya Ds. Cicinde Utara Kec. Banyusari Kab. Karawang Kode Pos 41374
Telp : 082119332588 Email: pkm_cicinde@karawangkab.go.id

FORMULIR PELAYANAN & KIE KESEHATAN REPRODUKSI

CALON PENGANTIN

Yang dibawah ini :

Nama : .........................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tgl Lahir : .........................................
Alamat : .........................................

Tanggal Pemeriksaan TTD Pemeriksaan Keterangan

Pemeriksaan Fisik
BB Kg
TB Cm
Tekanan Darah mmHg
LILA Cm
(KEK/Normal)
Pemeriksaan Laboratorium
HB : HIV : Sifilis :
Imunisasi TT/Status Imunisasi TT
TT1 : TT2 : TT3 : TT4 : TT5 :

Pelayanan KIE Kespro

KIE/Kespro Ya/Tidak

Karawang, 20
Petugas

....................................................