LAPORAN

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

PELAYANAN PUSKESMAS CURAHTULIS

2022

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PAKISAJI

Jl. Raya Pakisaji No.19 Telp. 0341-802932
E-mail. pkm.pakisaji@yahoo.com
MALANG - 65162
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan laporan kegiatan penilaian risiko dan
Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) Puskesmas Pakisaji Kabupaten Malang Tahun 2022
dapat terselesaikan. Laporan ini sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara
rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Pakisaji.

Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) merupakan sebuah persyaratan yang sangat
penting bagi pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Pakisaji.

Harapannya Laporan ini Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) ini bisa menjadi acuan
untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana
terkait pada Puskesmas Pakisaji.

Pakisaji, 28 April 2022

Ketua Tim Keselamatan Pasien

Puskesmas Pakisaji

dr. Indrawati

BAB I
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan
kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldsonm Chairman WHO World
Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient Safety Solution”.
Pada perkembangannya, dunia perumah sakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS
Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien
selama kurun waktu tahun 2006 - 2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di Puskesmas Pakisaji adalah
dengan mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien yang mungkin terjadi,
menganalisa dan kemudian menerapkan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti
dengan monitoring dan evaluasi dengan system.
Puskesmas Pakisaji secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko
keselamtan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko yang terdiri dari
beberapa staf layanan klinis maupun non klinis.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas
Puskesmas , pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar
Puskesmas.

2. Tujuan Khusus
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan
Manajemen Risiko di Puskesmas.
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya.
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas.
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas.
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di Puskesma
 BAB II

KEGIATAN PENILAIAN RISIKO

Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA di Puskesmas Pakisaji sebagaimana dalam
perencanaan dilakukan terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut :

A. Kegiatan Failure Modes and Effect Analysis (FMEA)

1. Unit Pendaftaran

TABEL DIGANTI SESUAI DENGAN FILE FMEA YANG MBAK MAY PUNYA!

Masalah diangkat dari unit :

1. Pendaftaran
2. Laboratorium
3. Bersalin
NO MASALAH ANALISA RENCANA TINDAK WAKTU PJ
LANJUT
PENYEBAB DAMPAK
1. Salah mengambil 1.Tata letak dokumen 1. Pelayanan menjadi 1. Perluasan ruang 1 Tahun Rekam medis,
dokumen rekam rekam medis tidak terhambat penyimpanan rekam medis UKP,
medis berurutan. 2. Komplain pasien 2. Menata ulang dokumen Perencanaan
3. Kesalahan dalam RM secara berurutan
2. Penuliasan tracer
memberikan tindakan 3. Retensi dokumen RM
kurang jelas
yang sudah inaktif ≥ 2 tahun

2. Salah identifikasi 1. Pasien tidak 1. Proses pelayanan 1. Sosialisasi proses 3 Bulan Rekam medis
pasien yang akan membawa kartu menjadi terhambat pendaftaran
berobat identitas/kartu berobat 2. Kesalahan dalam 2. Melakukan cross check
2. Input data saat memberikan tindakan ulang
proses pendaftaran 3. Membuat daftar
salah tilik/check list identifikasi
dan kelengkapan RM

3. Salah ruangan Petugas kurang teliti Komplain pasien Adanya buku ekspedisi 1 Bulan Rekam medis
4. Salah mengambil 1. Pasien tidak Pelayanan di Petugas  bagian informasi 1 Bulan Rekam medis
nomer antrian tidak mengetahui pendaftaran terganggu untuk meningkatkan
sesuai pelayanan pembagian nomor interaksi dengan  pasien
yang dituju antrian  berdasarkan untuk menyampaikan
jenis pelayanan informasi  prosedur
2. Kurangnya pendaftaran terutama
informasi mengenai secara lisan
alur  pendaftaran
3. Pasien buta aksara
atau tidak dapat
membaca, tingkat
pendidikan pasien
rendah
5. Rekam medis hilang 1. RM tidak diletakan Pengobatan pasien 1. Merapikan folder 3 Bulan Rekam medis
sesuai dengan urutan tidak maksimal karena dokumen RM tiap selesai
nomer RM setelah riwayat penyakit dan pelayanan
digunakan pengobatan 2. Melengkapi/ menulis
2. Identitas pasien sebelumnya tidak identitas dan no. RM di
tidak ditulis lengkap diketahui lembar status pasien
di lembar RM 3. Petugas loket//RM
2. Petugas salah diharapkan  berperan secara
 memasukan lembar langsung dalam
RM pasien ke folder pengembalian rekam medis
pasien lain dari unit  pelayanan terkait.
3. Serah terima dan
cara  pengembalian
rekam medis yang
tidak  jelas
6. Pendistribusian Kurangnya tenaga di 1. Pelayanan 1. Monitoring penilaian 6 Bulan UKP,
rekam medis lama loket/RM terganggu kinerja Kepegawaian
2. Antrian pasien 2. Pengusulan tenanga RM
menumpuk
3. Komplain pasien
7. Pasien tidak Kurangnya memahami 1. Pasien tidak Sosialisasi ulang tentang 1 Minggu Rekam Medis
membawa identitas informasi pendaftaran dilayani pendaftaran baik melalui
KTP/kartu berobat 2. Pelayanan media cetak + elektronik
(pasien lama)/BPJS terhambat
2. Unit Pelayanan Farmasi
NO TAHAP FAILURE O S D RPN KE
KEGIATAN MODE T
1 Kesalahan pemberian 1. Salah identitas 2 8 2 32 IX
obat oleh petugas pasien
pelayanan 2. Salah penulisan 6 8 2 96 IV
resep
3. Petugas tidak teliti 6 8 3 144 I

membaca resep

2. Dosis obat tidak  Kurangnya 4 7 3 84 V

sesuai pemahaman petugas
tentang dosis obat
yang tidak sesuai
dengan indikasi
penyakit
 Tidak tercantum BB
7 7 2 98 III
pasien (untuk
pasien anak)
 Menimbulkan efek 7 9 2 126 II
samping obat/

3. Petugas tertimpa 1. Tumpukan kardus 9 7 1 63 VI

kardus obat obat yang tinggi
2. Rak penyimpana 6 3 2 36 VIII
obat terbatas
3. Suhu ruangan dan 6 5 2 60 VII

ventilasi kurang baik

NO RANKING NILAI KUMULATIF %
1. Petugas tidak teliti membaca 144 144 19,5%
resep

2. Menimbulkan efek samping 126 270 36,5%

obat
3. Tidak tercantum BB pasien 98 368 49,8%
(untuk pasien anak)
4. Salah penulisan resep 96 464 62,8%

5. Kurangnya pemahaman 84 548 74,2%

petugas tentang dosis obat
yang tidak sesuai dengan
indikasi penyakit

6. Tumpukan kardus obat yang 63 611 82,7%

tinggi Cut Off Point

7. Suhu ruangan dan ventilasi 60 671 90,8%

kurang baik
8. Rak penyimpana obat terbatas 36 707 95,7%

9. Salah identitas pasien 32 739 100%

 N MASALAH ANALISA RENCANA WAKTU PJ
O TINDAK LANJUT
PENYEBAB DAMPAK
1. Petugas tidak teliti 1. Jumlah pasien terlalu Pasien tidak Memberikan KIE 1 minggu Farmasi
dalam membaca resep banyak mendapatkan obat pasien untuk bersabar
2. Pasien tidak sabar sesuai penyakit yang saat pelayanan di
dlm menunggu obat dideritanya ruang obat berupa
lisan dan tulisan yang
ditempel
2. Menimbulkan efek 1. Petugas tidak Menimbulkan gejala 1. Menghentikan obat 1 hari Farmasi
samping obat menjelaskan saat obat ringan-berat tergantung yang dikonsumsi
diberikan kondisi pasien dan 2. Mengevaluasi
2. Pasien mempunyai reaksi obat pasien sesuai berat
riwayat alergi obat efek samping yang
ditimbulkan

3. Membuat pelaporan
ke tim KP utk segera
di evaluasi lbh lanjut
3. Tidak tercantum BB Petugas terburu-buru 1. Kesulitan pemberian 1. Teguran secara 1 minggu UKP dan
pasien saat pelayanan dosis obat terutama lisan koord.
 pasien anak-anak Unit
(untuk pasien anak) 2. Menempelkan
2. Pemberian dosis obat layanan
instruksi kerja tentang
tidak tepat
kelengkapan pengisian
rekam medis di unit
pelayanan
4. Salah penulisan resep Petugas unit layanan 1. Pasien tidak 1. Mengidentifikasi 1 Hari Farmasi,
tidak teliti mendapatkan terapi ulang pasien petugas
sesuai penyakit yang 2. Mengkonfirmasi unit
diderita ulang ke unit pelayanan
2. Mengalami efek pelayanan
samping obat 3. Mengganti resep
baru
5. Kurangnya Petugas tidak kompeten Pemberian terapi tidak 1. Evaluasi petugas 1 bulan UKP,
pemahaman petugas tepat disesuaikan dengan Kepegawa
tentang dosis obat kompetensi ian
yang tidak sesuai 2. Refresh ilmu secara
dengan indikasi internal (membaca
penyakit buku farmakologi)
atau mengikuti
seminar ilmiah

1. Kesulitan saat 1. Memperluas

6. Tumpukan kardus Ruang penyimpanan pengambil an obat gudang penyimpanan 1 tahun Farmasi,
obat yang tinggi obat kurang luas 2. LASA obat tidak obat dengan sirkulasi UKP,
diketahui dan ventilasi yang Perencana
3. Mencederai petugas baik an
2. Relokasi tempat
 BAB III

KESIMPULAN

A. KESIMPULAN

Dari hasil penghitungan RPN didapatkan 7 modus kegagalan dari unit

loket/rekam medis yang harus segera ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah mengambil dokumen Rekam Medis
2. Salah identifikasi pasien yang akan berobat
3. Salah Ruangan
4. Salah mengambil nomer antrian tidak sesuai pelayanan yang dituju
5. Rekam medis hilang
6. Pendistribusian Rekam Medis lama
7. Pasien tidak membawa identitas KTP/kartu berobat/BPJS
Untuk hasil perhitungan RPN pada unit farmasi didapatkan modus kegagalan yang
harus segera ditindak lanjuti dengan solusi yaitu:
1. Petugas tidak teliti membaca resep
2. Menimbulkan efek samping obat
3. Tidak tercantum BB pasien terutama pasien anak
4. Salah penulisan resep
5. Kurangnya pemahaman petugas tentang dosis obat yang tidak sesuai dengan indikasi
penyakit
6. Tumpukan kardus obat yang tinggi

B. SARAN
Mohon untuk setiap unit pelayanan untuk menindak lanjuti risiko, hambatan serta
keluhan dari pasien agar pelayanan setiap unit menjadi lebih baik
C. RENCANA TINDAK LANJUT
1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas rencana
perbaikan kinerja selanjutnya
2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan
masyarakat