Back to Face

1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat
Kepemilikan Diagnosis

NIK JKN Medis

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Tempat, Tanggal Lahir

9 6

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(11)
Diagnosis

Keperawatan

(12)
Obat yang

Diberikan

(13)
Penemuan Kasus

Tgl/ Bulan/Tahun

(14)
Penyebab Pemasungan

(15)
Jenis Pasung

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Januari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM

Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan
 Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17) ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
November
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Desember
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Status Perawatan
Januari
Alasan
TAHUN: s/d Juni 2018
DINAS KESEHATAN

Status Perawatan
(20) (21) (20)

Februari
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 82
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesja

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUN

 018
TAN
Februari
Alasan
AWA TIMUR

Status Perawatan

AN JIWA PASUNG
Maret
Alasan
il : info@dinkesjatim.go.id

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan
5 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
Agustus
Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
September
Alasan

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
(21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
 Back to Face

2.1 IDE
Nama ODGJ Jenis Kelamin

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan

47

(1) (2) (3) (4) (5)

1 curahtulis Curah Tulis Fatimah perempuan
2 Curah Tulis Buhandi laki laki
3 Curah Tulis Ali laki laki
4 Curah Tulis Devi Susanti perempuan
5 Curah Tulis Toha laki laki
6 Curah Tulis Suparman laki laki
7 Curah Tulis Ali laki laki
8 Curah Tulis Nurhasan laki laki
9 Curah Tulis Yeni perempuan
10 Curah Tulis Supiati perempuan
11 Curah Tulis Tehat laki laki
12 Curah Tulis Mahfud laki laki
13 Curah Tulis Rohima perempuan
28 Curah Tulis Sutami perempuan
29 Curah Tulis Kartini perempuan
33 Curah Tulis sri wadi laki laki
 2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG
Alamat
Kepemilikan

NIK JKN

Tempat Tanggal Lahir

18

(6) (7) (8) (9)

krajan rt 4 curahtulis 7-May-77 3513236305770002 0000714483933
krajan rt 3 curahtulis 5-Jul-56 3513230705650002 0002808355331
krajan rt 5 curahtulis 31/8/70 3513236131870004 NIK tidak ditemukan
makam curahtulis 10-Aug-89 3513237108890001 0000714112863
gunungtugel 2 30/10/1976 3513230107670348 0000714000598
gunungtugel 2 7-Jan-70 3513231506710003 0000714891666
gunungtugel 2 7-Jan-75 1
krajan rt 5 curahtulis 7-Jan-81 3513230107810216 meninggal
curahmenjangan curahtulis 7-Apr-06 3513234704060001 0002844070007
krajan rt 1 curahtulis 1 JULI 1970 3513234107700004 1
curahmenjangan curahtulis 1 JULI 1970 meninggal
krajan rt 1 curahtulis 1 JULI 1979 3513230107890323 0000709308055
gunungtugel 2 1 JULI 2002 3513234107940420 0000714173051
krajan 1 JULI 1960 data tidak ditemukan
krajan 1JULI 1980 data tidak ditemukan
krajan 1 JULI 1982 data tidak ditemukan
 Penemuan Kasus
Diagnosis Diagnosis Obat yang

Januari
Medis Keperawatan Diberikan

tgl/ bulan/tahun

Jumlah Kunjungan
Keperawatan

ODGJ ke PKM
Diagnosis
(10) (11) (12) (13) (14) (15)
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOHALLDOL 2012 0 1
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOCPZ THD HALDOL 2014 1 1
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOCPZ THD HALDOL 2014 1 1
F20 DEFISIT PERAWATAN DIRI CPZ THD HALDOL 2014 1 1
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSORISPERIDONE 2014 0 1
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSORISPERIDONE 2015 1 1
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOCPZ THD HALDOL 2015 1 1
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOCPZ THD HALDOL 2016 1 1
G40 DEFISIT PERAWATAN DIRI CARBAMAZEPIN 2016 1 0
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOHALDOLL 2016 0 0
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOCPZ THD HALDOL 2016 0 0
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOCPZ THD HALDOL 2016 0 0
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOCARBAMAZEPIN 2016 0 0
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOCPZ 2016 0 0
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOCPZ 2016 0 1
F20 GANGGUAN PERSEPSI SENSOCPZ 2016 0 0
 Januari

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Diagnosis

(14)
Keperawatan

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Diagnosis
(14)
Keperawatan

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1

Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
 Maret

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Diagnosis

(14)
Keperawatan

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Diagnosis

(14)
Keperawatan

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
 Diagnosis

(14)
Keperawatan

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

(15)
ODGJ ke PKM

Juli
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Agustus
 Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

Oktober
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nom
W
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG

TAHUN: s/d Juni 2020

November

Desember
Oktober

Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosis

Diagnosis
ODGJ

ODGJ

ODGJ
(16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16)
 Jumlah Kunjungan

290423 / 8299056

(17)
Rumah oleh KKJ

Status Pengobatan

(18)
Januari

Alasan

(19)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Status Pengobatan

(18)
Februari
Alasan

(19)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Status Pengobatan

(18)
Maret
Alasan

(19)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Status Pengobatan

(18)
April
Alasan

(19)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
(18) Status Pengobatan
Mei
Alasan
(19)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0

Status Pengobatan
(18)

Juni
Alasan
(19)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PAS
 Status Pengobatan

(18)
Juli
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG
Agustus
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
September
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Oktober
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
November
Alasan

(19)
Status Pengobatan
(18)

Desember
Alasan
(19)

Status Perawatan
(20)

Januari
Alasan
(21)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
 Status Perawatan

(20)
Februari
Alasan

(21)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Status Perawatan

(20)
Maret
Alasan

(21)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Status Perawatan

(20)
April
Alasan

(21)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Status Perawatan

(20)
Mei
Alasan

(21)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Status Perawatan

(20)
Juni
Alasan

(21)

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
Status Perawatan
(20)
Juli
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Agustus
Alasan
(21)
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN

Status Perawatan
(20)

September
 BULAN
September
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Oktober
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
November
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Desember
Alasan

(21)
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
3
1
3
Januari

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
3
1
3
Februari

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
3
1
3
Maret

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ

2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
3
1
3
April

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ

2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
3
1
3

Mei

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ

2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
3
1
3

Juni
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASU
 Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Juli

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Agustus

AT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
September

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Oktober

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
November

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Desember
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Januari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Februari
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Maret

MENINGGAL
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
April
 April
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Mei
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Juni
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Juli
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Agustus
Alasan

(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG

Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
September
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Oktober
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
November
Alasan
(24)
 2.7 STATUS KEMATIAN
Desember

RUJUK BALIK
Tagl/ Bln/ Thn
Kekambuhan

Alasan

ODGJ NON PASUNG

(23) (24) (25) (26)

1
1

1
1
1

1
1
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
Back to Face
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ : Kab Probolinggo
BULAN : s/d Juni 2018

Pendidikan Lama Kerja di

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi No. Handphone Bidang Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung
Terakhir Kesehatan Jiwa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
CURAH TULIS Dania Istianingsih 1 4 082143109209 4 tahun
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
Back to Face
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : Kab. Probolinggo
BULAN : s/d Juni 2018

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir No. Handphone

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

CURAHTULIS CURAHTULIS SUKA 081230397338
HOTIJAH 082332872972
HOLIP 082301517305
TANJUNGREJO PUJI ASTUTIK
HAMIDAH
DARMI
KLAMPOK SAMIANI
SITRI 085230739252
PAMATAN JUMIANA
WINARSIH
TONGAS KULON WULAN 085213810638
UMIANA
TAMBAKREJO
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
at: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : Kab. Probolinggo
BULAN : s/d Juni 2018

Lama menjadi KKJ

(7)
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2TH
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

Back to Face KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : Kab. Probolinggo
BULAN : s/d Juni 2018

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke- ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
CURAHTULIS CURAHTULIS POSY JIWA DESA CURAHTULIS DSN KRAJAN 2/1 CURAHTULIS 10
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
or 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : Kab. Probolinggo
BULAN : s/d Juni 2018

Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

Total Care
(9)