Cara Pengisian CP

No. Penjelasan Keterangan

1 Lambang atau logo RS -
2 Nama Rumah Sakit -
3 Nama Judul/topik penyakit Ditulis oleh KSM terkait
4 No. CP Diisi oleh KSM terkait
5 Tanggal Berlaku Diisi oleh KSM terkait
6 No. Revisi Diisi oleh KSM terkait
7 Nama Pasien Sesuai dengan nama pasien di Rekam
Medik
8 Tanggal Lahir pasien Sesuai dengan tanggal lahir di Rekam
Medik
9 No. Rekam Medik Sesaui dengan no Rekam Medik di
Rekam Medik
10 Penilaian dan Pemantauan Medis Diisi dengan tanda () bila dilakukan
11 Penilaian dan pemantauan keperawatan Diisi dengan tanda () bila dilakukan
12 Pemeriksaan Penunjang Medik Diisi dengan tanda () bila dilakukan
13 Tatalaksana Medis Diisi dengan tanda () bila dilakukan
14 Tatalaksana Keperawatan Diisi dengan tanda () bila dilakukan
15 Medikasi (Obat-Obatan, Cairan IV, Diisi dengan tanda () bila dilakukan
Transfusi dsb)
16 Nutrisi (enteral, parenteral, diet, Diisi dengan tanda () bila dilakukan
pembatasan cairan, makanan tambahan,
dsb)
17 Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan Diisi dengan tanda () bila dilakukan
jatuh)
18 Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke Diisi dengan tanda () bila dilakukan
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)
19 Konseling psikososial (kepastian dan Diisi dengan tanda () bila dilakukan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
20 Pendidikan dan komunikasi dengan Diisi dengan tanda () bila dilakukan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb)
21 Rencana discharge (penilaian outcome Diisi dengan tanda () bila dilakukan
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
22 Hari Rawat Disesuaikan dengn rencana perawatan
24 Biaya Diisi perincian biaya oleh petugas yang
 diberi kewenangan
25 Variasi Pelayanan yang diberikan Diisi bila ditemukan adanya variasi
selama perawatan
26 Tanggal Diisi tanggal variasi
27 Alasan Diisi alasan diberikannya pelayanan
sebab adanya variasi
28 Tanggal Masuk Diisi tanggal masuk RS
29 Tanggal Keluar Diisi Tanggal keluar RS
30 Diagnosa Utama Diisi dengan diagnosa sesuai dengan
kode diagnosis ICD 10
31 Diagnosa Penyerta Diisi dengan diagnosa penyerta sesuai
dengan kode diagnosis ICD 10
32 Komplikasi Diisi dengan komplikasi sesuai dengan
kode diagnosis ICD 10
33 Tindakan Utama Diisi dengan dseluruh tindakan utama
sesuai dengan kode tindakan ICD 9
34 Tindakan Lain Diisi dengan dseluruh tindakan lain
sesuai dengan kode indakan ICD 9
35 Tanda Tangan Ditandatangani oleh DPJP, Perawat
penanggung jawab, dan pelaksana
verifikasi