1.

1 IDENTI

Kepemilika

NIK

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat Tempat, Tanggal Lahir

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Penemuan Kasus
Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang

JKN Medis Keperawatan Diberikan

Penyebab Pemasungan
Tgl/ Bulan/Tahun

(9) (10) (11) (12) (13) (14)

(15)
Jenis Pasung
Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM

(17)
Januari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa
Keperawatan
(16)
Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
 Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

(19) Jumlah Kunjungan

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan
Alam
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

TAHUN: 2018

Status Perawatan ODGJ Pasung di Rum

November

Desember

Februari
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosa

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan
ODGJ

ODGJ

(17) (18) (19) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21)
 9056
Status Perawatan
Agustus
Alasan

Pasung di Rumah
Status Perawatan
September
Alasan

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
 2.1 IDENTITAS ODGJ N

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Dadapkuning Dadapkuning Riamah 2 Dooro

2 Nia Agustina 2 Dadapkuning
3 Khamzah 1 Kandangan
4 Sayudi 1 Ngering
5 Sujono 1 Dooro
6 Sukamto 1 Ngembung
7 Eko Mur W 1 Kandangan
8 Saiful Arif 1 Kandangan
9 Utari 2 Dampaan
10 Sulistiyawati 2 Dalean
11 M.Muhyei 1 Dadapkuning
12 Gariman 1 Dungus
13 Sampurno 1 Suko Anyar
14 Kusno 1 Dalean
15 Siti Aminah 2 Dungus
16 Sholeh Nur A 1 Lengkong
17 Fitri Nur Yani 2 Pulo rejo
18 Suto 1 Kedung jati
19 Kuswito 1 Dooro
20 Eti Atiyah 2 Ngering
21 Udik S 1 Kedung jati
22 Lilik 2 Dalean

23 Kadim 1 Dalean
2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG

Kepemilikan Diagnosis Diagnosis

NIK JKN Medis Keperawatan

Tempat Tanggal Lahir

(7) (8) (9) (10) (11)

1992 1 1 F20 5
1994 1 1 F20 1
1987 1 1 F20 1
1974 1 1 F20 1
1968 1 1 F20 1
1975 1 1 F20 1
1984 1 1 F20 1
1986 1 0 F20 1
2000 0 1 F20 1
1990 1 0 F20 1
1981 1 1 F20 1
1963 1 0 F20 5.7
1985 1 1 F20 1
1980 1 0 F20 1
1982 1 1 F20 1
1998 1 1 F20 1
1991 1 1 F20 5.7
1965 1 1 F20 1
1987 1 1 F20 1
1982 1 1 F20 2.5
1985 1 1 F20 1
1968 1 0 F20 1
1961 1 1 F20 1
 Penemuan Kasus
Obat yang

Januari
Diberikan

tgl/ bulan/tahun

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ
Keperawatan

ODGJ ke PKM
Diagnosis

ODGJ
(12) (13) (14) (15) (16) (17)
CPZ,TFP,THD 21/10/2008 5 2 0 0
Risperidone 6/7/2016 1 1 0 0
Clozapin 10/5/2016 1 1 0 0
TFP,THD,Clozapin 6/16/2011 1 0 0 0
Clozapin,CPZ 10/27/2016 1 1 0 0
CPZ,Haldol 8/3/2010 1 1 0 0
CPZ, Sichzonoate inj 9/28/2016 1 1 0 0
CPZ,haldol 8/4/2016 1 1 0 0
CPZ,TFP,THD 1/6/2017 1 1 0 0
Risperidone 5/8/2018 1 0 0 0
CPZ,Clozapin 8/13/2007 1 1 0 0
Haldol 2/9/2018 5.7 0 0 0
Cloz,Risp,THD,Sichzo inj 5/8/2017 1 1 0 0
CPZ,TFP,THD 5/29/2017 1 1 0 0
Risperidone,THD,Cloz 1/20/2017 1 0 0 0
CPZ,THD,Risperidone 4/2/2018 1 0 0 0
CPZ,TFP,THD 5/27/2017 5.7 1 0 0
Risperidone 10/17/2016 1 1 0 0
CPZ,THD,Haldol 7/11/2007 1 0 0 0
TFP,TFP,THD 3/10/2010 2.5 1 0 0
Risperidone,THD,Cloz 11/3/2015 1 1 0 0
CPZ,TFP,THD 5/29/2017 1 0 0 0
TFP,Hexymer 1/26/2017 1 0 0 0
 Diagnosis

(14)
Keperawatan

5.7
5.7

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

0
0
1
2
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
0
2
Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnosis

(14)
Keperawatan

5.7
5.7

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

0
1
0
1
1
1
0
0
0
0
1
1
1
0
0
2
0
0
2
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16) ODGJ

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Diagnosis
(14)

Keperawatan

5.7
5.7

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5

April
2.5 1 0 0 2.5 1 0 0 2.5
1 0 0 0 1 0 0 0 1
1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 1 1 0 0 1
 Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

0
0
3
2
0
1
0
0
0
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnosis
Keperawatan

(14)

5.7
5.7

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
1
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 Diagnosis
(14)

Keperawatan

5.7
5.7

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
1
0
1
0
1
0
0
1

Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2.2 DATA KUNJUNGAN
1 0 0 2.5 0 0 0 2.5 0 0
1 0 0 1 0 0 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0 0 1 0 0

0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
 Juni

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnosis

(14)
Keperawatan

5.7
5.7

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
Jumlah Kunjungan

2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

(15)
ODGJ ke PKM

0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
0
2
1
1
0
0
1
0
Juli
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnosis

(14)
Keperawatan

5.7
5.7

1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
5
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 2.5 0 0 0 2.5 0 0
0 1 1 0 0 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0

0 1 0 0 0 1 0 0
 Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ

(17)
Diagnosis
Keperawatan

(14)
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
Keperawatan
(14)

November
DINAS

TA
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (
Website : http://dinkes.jatimp
PEMERINTAH P

KOHORT PELAYANAN K
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
ni Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG

TAHUN: 2018
November

Desember

Februari
Januari
Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Status Pengobatan

Status Pengobatan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosis

Alasan
ODGJ

ODGJ

(15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (18)

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
 Februari
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Maret
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)

0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
April
Alasan

(19)

1
Status Pengobatan

(18)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Mei
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Juni
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Juli
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Agustus
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

September
Alasan
(19)
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
 Status Pengobatan

(18)
Oktober
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
November
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Desember
Alasan

(19)
Status Perawatan

(20)

1
2
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
1
Januari
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)

1
2
1
3
2
1
2
1
2
1
1
1
1
3
2
2
1
1
Februari
Alasan

(21)

4
Status Perawatan
(20)

1
2
1
3
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
Maret
Alasan
(21)

4
Status Perawatan
(20)

1
2
1
3
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1

April
Alasan
(21)

4
2.4 PELAYANAN KESEH
2 2 2 2
2 2 2 2
1 1 1 1

1 1 1 1
 Status Perawatan

(20)

1
2
1
3
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
Mei
Alasan

(21)

4
Status Perawatan

(20)

1
2
1
3
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
1
3
Juni
Alasan

(21)

4
Status Perawatan

(20)

1
2
1
1
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
Juli
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)

2
1
3
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
Agustus
Alasan

(21)

2
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN

Status Perawatan

(20)
September
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Oktober
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

November
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Desember
2 2 2 2
2 2 2 2
1 1 1 1

1 1 1 1
 Desember
Alasan

(21)
Januari
Tingkat
Kemandirian ODGJ

(22)

3
3
4
3
3
3
3
3
4
4
3
3
3
3
4
3
3
3
3
Februari
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

3
3
4
3
3
3
3
3
4
4
3
3
3
3
4
3
3
3
3
Maret
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

3
3
4
3
3
3
3
3
4
4
3
3
3
3
4
3
3
3
3
April
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

3
3
4
3
3
3
3
3
4
4
3
3
3
3
4
3
3
3
3
Mei
Tingkat
Kemandirian ODGJ

(22)

3
3
4
3
3
3
3
3
4
4
3
3
3
3
4
3
3
3
3
Juni
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

3
3
4
3
3
3
3
3
4
4
3
3
3
3
4
3
3
3
3
Juli
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

3
3
4
3
3
3
3
3
4
4
3
3
3
3
4
3
3
3
3
Agustus
Tingkat
Kemandirian ODGJ

(22)

3
4
3
3
3
3
3
4
4
3
3
3
4
3
3
3
3
September
Tingkat
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

(22)
Kemandirian ODGJ

Oktober
Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ

November
Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3
 Desember
Tingkat
Kemandirian ODGJ

(22)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Januari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Februari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn
Kekambuhan

(23)
Maret
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
April
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Mei
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)

Kekambuhan
Juni
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Juli
Alasan
(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG
 Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Agustus
Alasan

(24)
AMBUHAN ODGJ NON PASUNG
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
September
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Oktober
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
November
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Desember
Alasan

(24)
(25)
RUJUK BALIK

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2.7 STATUS KEMATIAN

ODGJ NON PASUNG

(26)

1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@din

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI P

KABUPATEN/ KOTA
BULAN

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi No. Handphone
Terakhir Kesehatan Jiwa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Dadapkuning dr.Hariadi 2 4 088801709129
2 Dadapkuning Feti Zunaida 1 2 08123069280 3
3 Dadapkuning Kristin Panca Rahayu 3 2 081216110484
4 Dadapkuning Titik Muqodamah 1 2 081216160303
5 Dadapkuning Aris Setiyono 1 2 085257267610
6 Dadapkuning Hakiki Firdaus 1 2 082234736564
7 Dadapkuning Rachmawati 1 2 082234189530
8 Dadapkuning Hikmatus Sa'diyah 1 2 085851437929
9 Dadapkuning Elis Yuliatin 1 2 082120408781
10 Dadapkuning Anjar Prayogo 1 2 085824198962
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

: ................
:

Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(8)
0
 PEMERINTAH PROVINSI JA
DINAS KESEHATA
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 828071
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Ema

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (

KABUPATEN/ KOTA : ………………
BULAN :

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Dadapkuning Dadapkuning Nanik Dkuning

2 Dadapkuning Dadapkuning Rukmah leker
3 Dadapkuning Dadapkuning Utami Ningsih Dooro
4 Dadapkuning Dadapkuning Sriwahyuni Kd jati
5 Dadapkuning Dadapkuning Madiyanti S.Anyar
6 Dadapkuning Dadapkuning Winarti Ngering
7 Dadapkuning Dadapkuning Evi Nur Khasanah Pulo Rejo
8 Dadapkuning Dadapkuning Winarti Ngembung
9 Dadapkuning Dadapkuning Sumarlik Kemendung
10 Dadapkuning Dadapkuning Sumartini Klagen
11 Dadapkuning Dadapkuning Ulipah Gurang K
12 Dadapkuning Dadapkuning Siti Nur Rohima Gurang W
13 Dadapkuning Dadapkuning Suwamik Dalean
14 Dadapkuning Dadapkuning Ernawati Lengkong
15 Dadapkuning Dadapkuning Uswatun Khasanah Kandangan
16 Dadapkuning Dadapkuning Darwati Tr Bangi
17 Dadapkuning Dadapkuning ndayani Sekar Geneng
18 Dadapkuning Dadapkuning Firdatul Khoiroh Amburan
19 Dadapkuning Dadapkuning Suswati Dungus Kidul
20 Dadapkuning Dadapkuning Nur faizatul ifah Dungus Lor
21 Dadapkuning Dadapkuning Mufarokha Kendal
22 Dadapkuning Dadapkuning Amrina Rosida Dampaan
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………..
BULAN :

No. Handphone Lama menjadi KKJ

(6) (7)
082240518057 0
081331630557 0
085849626072 0
081933147499 0
085655225469 0
085606470619 0
085850805680 0
085732013034 0
081553122942 0
085280810032 0
085749402084 0
085731789095 0
085101506261 0
081615781387 0
085816233396 0
085604797011 0
085785156863 0
085777125658 0
08563145639 0
085733534266 0
085648620021 0
085730588620 0
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 828
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info

KOHORT POSYANDU KESEHATAN

KABUPATEN/ KOTA : GRESIK
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan
No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke-
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Dadapkuning
2 Dadapkuning
3 Dadapkuning
4 Dadapkuning
5 Dadapkuning
6 Dadapkuning
7 Dadapkuning
8 Dadapkuning
9 Dadapkuning
10 Dadapkuning
11 Dadapkuning
12 Dadapkuning
13 Dadapkuning
14 Dadapkuning
15 Dadapkuning
16 Dadapkuning
17 Dadapkuning
18 Dadapkuning
19 Dadapkuning
20 Dadapkuning
21 Dadapkuning
22 Dadapkuning
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
r 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : GRESIK
BULAN :

Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan
ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung Total Care
(7) (8) (9)