BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS SEMBAYAT
UNIT PELAYANAN : POLI UGD

BULAN : AGUSTUS 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI RENCANA TINDAK KETERANGAN

PRASARANA SARPRAS LANJUT
1 FISIK LINGKUNGAN
2
3
4
5

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

PUDJI RAHAYU FITROH INDAH ASMARANI

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS SEMBAYAT
UNIT PELAYANAN : POLI UGD

BULAN : SEPTEMBER 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI RENCANA TINDAK KETERANGAN

PRASARANA SARPRAS LANJUT
1 FISIK LINGKUNGAN
2
3
4
5

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

PUDJI RAHAYU FITROH INDAH ASMARANI

 PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS SEMBAYAT
UNIT PELAYANAN : POLI UGD

BULAN : NOVEMBER 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI RENCANA TINDAK KETERANGAN

PRASARANA SARPRAS LANJUT
1 AC
2 WASTAFEL
3 FISIK BANGUNAN
4 AIR BERSIH
5 LISTRIK

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

PUDJI RAHAYU FITROH INDAH ASMARANI

 PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS SEMBAYAT
UNIT PELAYANAN : POLI UMUM

BULAN : OKTOBER 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI RENCANA TINDAK KETERANGAN

PRASARANA SARPRAS LANJUT
1 AC
2 WASTAFEL
3 FISIK BANGUNAN
4 AIR BERSIH
5 LISTRIK

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

PUDJI RAHAYU

PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS SEMBAYAT
UNIT PELAYANAN : POLI UMUM

BULAN : NOVEMBER 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI RENCANA TINDAK KETERANGAN

PRASARANA SARPRAS LANJUT
1 AC
2 WASTAFEL
3 FISIK BANGUNAN
4 AIR BERSIH
5 LISTRIK

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

 PUDJI RAHAYU

PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS SEMBAYAT
UNIT PELAYANAN : POLI KONSELING

BULAN : AGUSTUS 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI RENCANA TINDAK KETERANGAN

PRASARANA SARPRAS LANJUT
1 AC
2 WASTAFEL
3 FISIK BANGUNAN
4 AIR BERSIH
5 LISTRIK

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

PUDJI RAHAYU TITIN ALFIYAH.Amd.Gz

PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS SEMBAYAT
UNIT PELAYANAN : POLI KONSELING

BULAN : SEPTEMBER 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI RENCANA TINDAK KETERANGAN

PRASARANA SARPRAS LANJUT
1 AC
2 WASTAFEL
3 FISIK BANGUNAN
4 AIR BERSIH
5 LISTRIK

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

 PUDJI RAHAYU TITIN ALFIYAH, Amd. Gz.

USULAN PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS SEMBAYAT
UNIT PELAYANAN : KAMAR OBAT

BULAN : MEI 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI SARPRAS RENCANA KETERANGAN

PRASARANA TINDAK
LANJUT
1 AC NIHIL
2 WASTAFEL
3 FISIK BANGUNAN
4 AIR BERSIH
5 LISTRIK

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

PUDJI RAHAYU ANA SRININGSIH, S.Si.A.pt

USULAN PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS SEMBAYAT
UNIT PELAYANAN : POLI KIA

BULAN : MEI 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI SARPRAS RENCANA KETERANGAN

PRASARANA TINDAK LANJUT
1 AC
2 WASTAFEL
3 FISIK BANGUNAN TEMBOK RETAK BLM
HALUS DIPERBAIKI
 4 AIR BERSIH

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

---------------------------------- ------------------------------

USULAN PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS SEMBAYAT
UNIT PELAYANAN : POLI GIGI

BULAN : MEI 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI SARPRAS RENCANA KETERANGAN

PRASARANA TINDAK
LANJUT
1 AC
2 WASTAFEL AIR KRAN TIDAK KELUAR MEMANGGIL SUDAH
TUKANG DIPERBAIKI
3 FISIK BANGUNAN
4 AIR BERSIH

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

---------------------------------- ------------------------------

USULAN PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS SEMBAYAT
UNIT PELAYANAN : POLI KIA

BULAN : NOVEMBER 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI SARPRAS RENCANA KETERANGAN

PRASARANA TINDAK LANJUT
1
2
3
4

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

PUDJI RAHAYU SITI MUSHOFFAH,S.ST

USULAN PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS SEMBAYAT
 UNIT PELAYANAN : POLI GIGI

BULAN : NOVEMBER 2017

NO TANGGAL SARANA DAN KONDISI SARPRAS RENCANA KETERANGAN

PRASARANA TINDAK
LANJUT
1
2
3
4

Penanggung Jawab Sarpras Penanggung jawab Poli

PUDJI RAHAYU drg. YULIANA LESTARI