Formulir 16

Kepada Yth.
Kasubdit PTML Ditjen P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Provinsi

Provinsi

Periode Laporan (Tahun/Bulan)

1. Kinerja Pelaporan Kabupaten

a. Jumlah Kabupaten Yang Ada
b. Jumlah Jumlah Kabupaten yang Melapor Bulan ini
c. Jumlah Kabupaten telah kirim > 6 laporan tahun ini *)

2 Kinerja Pelaporan Puskesmas

a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

3 Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

4 Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

5 Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk

memastikan Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *)
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *)

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP.
KETERANGAN PENGISIAN LAPORAN BULANAN FRAMBUSIA

NO NAMA LAPORAN KETERANGAN INDIKATOR YG DILIHAT

1 LAPORAN BULANAN PROVINSI REKAPAN DARI LAPORAN BULANAN SELURUH KABUPATEN BERAPA BANYAK KABUPATEN YG MENGIRIMKAN LAPORAN BULANAN
2 LAPORAN BULANAN KABUPATEN REKAPAN DARI LAPORAN BULANAN SELURUH PUSKESMAS BERAPA BANYAK PUSKESMAS YG MENGIRIMKAN LAPORAN BULANAN
3 REGISTER FRAMBUSIA KABUPATEN REKAPAN DARI REGISTER FRAMBUSIA PUSKESMAS

HASIL PENEMUAN KASUS PASIF (DI PUSKESMAS) & AKTIF (PKM KASUS SUSPEK, KASUS YG DI RDT, KASUS KONFIRMASI, ADA TIDAKNYA
4 LAPORAN BULANAN PUSKESMAS
KELILING & PEMERIKSAAN SEKOLAH ATAU KEGIATAN AKTIF LAIN) KEGIATAN PENEMUAN KASUS AKTIF

BERISI DATA SUSPEK MAUPUN KASUS YANG DITEMUKAN DARI

5 REGISTER FRAMBUSIA PUSKESMAS
KEGIATAN PENEMUAN PASIF MAUPUN AKTIF
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) Januari 2016

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Yamin S. Lihawa,SKM
NIP. 19730814 199303 1 007
Formulir 12

Register Frambusia
Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota
Tahun

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin (L/P)
Umur (dlm thn)
Nama Hubungan
Nama

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Penderita/ dengan
No. Puskesmas/ Desa/ Alamat Diagnosis Tgl Mulai
Kepala Kasus Jenis

Hasil

Hasil
Kecamatan Pengobatan Dosis 7 15 30
Keluarga Indeks Obat
(dd/mm/yy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 13

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________
Jumlah
Kasus Jumlah
Jumlah Kasus Probable/ Konfirmasi (Bulan) setahun Desa
Tanda “X” berarti belum melapor terakhir
Nama

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Puskesmas

Total
/Rumah Sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total
Formulir 13 Isi

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________
Jumlah
Kasus Jumlah
Jumlah Kasus Probable/ Konfirmasi (Bulan) setahun Desa
Tanda “X” berarti belum melapor terakhir
Nama

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Puskesmas

Total
/Rumah Sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Raja Sehat 5 0 6 0 0 4 3 0 7 0 5 0 10 20 30 2 5
Marebak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
Silau 1 0 X 4 0 0 X 0 0 X 0 0 2 3 5 1 9

Total 6 0 6 4 0 4 3 0 7 0 5 0 12 23 35 3 24
Formulir 14

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara

Tahun : 2017

Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 0 0 0 0 0 0 2 3 0 1 0 0

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jumlah Jumlah Desa Melaksanakan Puskesmas Keliling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 0 26 0 0 0 0 0 0 3 123 3 7 7 0 54 207.7 143 23 #DIV/0!

Tolinggula 7 1 7 4 57.1 8 2 16.7

Monano 10 2 10 4 40.0 12 2 16.7
Anggrek 9 9 1 3 33.3 10 2 16.7
Molingkapoto 11 11 6 8 72.7 17 2 16.7
Kwandang 7 7 5 5 71.4 12 2 16.7
Dambalo 10 10 2 3 30.0 12 2 16.7
Ilangata 6 6 2 4 66.7 8 2 16.7
Limbato 3 3 x #VALUE! 3 1 8.3
Biawu 10 10 2 20.0 10 1 8.3
Buloila 6 6 3 50.0 6 1 8.3
Sumalata 5 5 3 60.0 5 1 8.3
Dulukapa 10 10 3 30.0 10 1 8.3
ponelo 4 4 1 25.0 4 1 8.3
gentuma 11 11 4 36.4 11 1 8.3
Atinggola 14 14 1 7 50.0 15 2 16.7

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah untuk
memastikan
* "X" adalah ada
tidaktidaknya frambusia.
ada laporan. Kolom warna
Kelengkapan laporandasar biru adalah
Puskesmas tempat Anda memasukkan
se-Kabupaten/Kota data
minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 14 Isi

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : Atas Angin

Tahun : 2014

Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0
Kode Nama Jumlah Jumlah Desa Melaksanakan Puskesmas Keliling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1

123456789 Parung 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3

123456788 Sawangan 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Serdang 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah untuk
memastikan
* "X" adalah ada
tidaktidaknya frambusia.
ada laporan. Kolom warna
Kelengkapan laporandasar biru adalah
Puskesmas tempat Anda memasukkan
se-Kabupaten/Kota data
minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 15

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota :
Tahun :
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jumlah Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Sekolah Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Jumlah Sekolah Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah %
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan:
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan Kegiatan Pemeriksaan
Frambusia
* "X" adalahditidak
Sekolah
adauntuk memastikan
laporan. ada laporan
Kelengkapan tidaknyaPuskesmas
frambusia.se-Kabupaten/Kota
Kolom warna dasarminimal
biru adalah
90 %tempat Andadan
per tahun, memasukkan data minimal 60 % per tahun
setiap Puskesmas
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 15 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : Atas Angin

Tahun : 2014
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0
Kode Nama Jumlah Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Sekolah Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Jumlah Sekolah Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah %
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1

123456789 Parung 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3

123456788 Sawangan 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Serdang 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan:
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan Kegiatan Pemeriksaan
Frambusia
* "X" adalahditidak
Sekolah
adauntuk memastikan
laporan. ada laporan
Kelengkapan tidaknyaPuskesmas
frambusia.se-Kabupaten/Kota
Kolom warna dasarminimal
biru adalah
90 %tempat Andadan
per tahun, memasukkan data minimal 60 % per tahun
setiap Puskesmas
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Dambalo 1071167

Nama Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Bulan dan Tahun Laporan April 2020

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 SMK Taruna Bahari Jemer 0 0 0 0 0

2 SDN 5 Jemer 0 0 0 0 0
3 SDN 1 Dambalo 0 0 0 0 0
4 SMP 1 Dambalo 0 0 0 0 0
5 SMK Pertanian 0 0 0 0 0
6 MI al araf Dambalo 0 0 0 0 0
7 MI al araf leyao 0 0 0 0 0
8 SDN 4 Bubode 0 0 0 0 0
9 SMP 4 Bubode 0 0 0 0 0
10 MI Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
11 MTS Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
12 SDN 6 Molantadu 0 0 0 0 0
13 SDN 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
14 SMP 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
15 SDN 7 Tanjung Karang 0 0 0 0 0
16 SDN 3 Mutiara Laut 0 0 0 0 0
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan PK&KR
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 Jemer 1304 0 0 0 0
2 Dambalo 666 0 0 0 0
3 Milango 1217 0 0 0 0
4 Leyao 1070 0 0 0 0
5 Bubode 608 0 0 0 0
6 Bulango Raya 1008 0 0 0 0
7 Molantadu 1154 0 0 0 0
8 Huidu Melito 693 0 0 0 0
9 Tangjung Karang 869 0 0 0 0
Mutiara Laut 410 0 0 0 0
10 Jumlah 8,999 0 0 0 0

Dambalo, April 2020

Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas

Rahmatia Manasa,S.ST Leni ernawati

Nip. 19801001 200012 2 003 Nip.19890913 201101 2 002
Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Kode :
Tahun :

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
dengan Tanggal (kasus
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis
Kasus Jenis Mulai konfirmasi

Hasil

Hasil
Indeks Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) Februari 2016

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) Maret 2016

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) April 2016

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) Mei 2016

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) Junil 2016

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) Juli 2067

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) Agustus 2017

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) September 2016

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) Oktober 2016

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) November 2016

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 15

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) Desember 2016

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Periode Laporan (Bulan/Tahun) Januarii 2016

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 15
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 0
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 0

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 0
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 123
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang

Irfan Abdul, Sip

NIP. 19720416 199203 1 006
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Dambalo 1071167

Nama Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Bulan dan Tahun Laporan Mei 2020

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 SMK Taruna Bahari Jemer 0 0 0 0 0

2 SDN 5 Jemer 0 0 0 0 0
3 SDN 1 Dambalo 0 0 0 0 0
4 SMP 1 Dambalo 0 0 0 0 0
5 SMK Pertanian 0 0 0 0 0
6 MI al araf Dambalo 0 0 0 0 0
7 MI al araf leyao 0 0 0 0 0
8 SDN 4 Bubode 0 0 0 0 0
9 SMP 4 Bubode 0 0 0 0 0
10 MI Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
11 MTS Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
12 SDN 6 Molantadu 0 0 0 0 0
13 SDN 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
14 SMP 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
15 SDN 7 Tanjung Karang 0 0 0 0 0
16 SDN 3 Mutiara Laut 0 0 0 0 0
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan PK&KR
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 Jemer 1304 0 0 0 0
2 Dambalo 666 0 0 0 0
3 Milango 1217 0 0 0 0
4 Leyao 1070 0 0 0 0
5 Bubode 608 0 0 0 0
6 Bulango Raya 1008 0 0 0 0
7 Molantadu 1154 0 0 0 0
8 Huidu Melito 693 0 0 0 0
9 Tangjung Karang 869 0 0 0 0
Mutiara Laut 410 0 0 0 0
10 Jumlah 8,999 0 0 0 0

Dambalo, Mei 2020

Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas

Rahmatia Manasa,S.ST Leni ernawati

Nip. 19801001 200012 2 003 Nip.19890913 201101 2 002
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Dambalo 1071167

Nama Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Bulan dan Tahun Laporan Juni 2020

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 SMK Taruna Bahari Jemer 0 0 0 0 0

2 SDN 5 Jemer 0 0 0 0 0
3 SDN 1 Dambalo 0 0 0 0 0
4 SMP 1 Dambalo 0 0 0 0 0
5 SMK Pertanian 0 0 0 0 0
6 MI al araf Dambalo 0 0 0 0 0
7 MI al araf leyao 0 0 0 0 0
8 SDN 4 Bubode 0 0 0 0 0
9 SMP 4 Bubode 0 0 0 0 0
10 MI Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
11 MTS Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
12 SDN 6 Molantadu 0 0 0 0 0
13 SDN 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
14 SMP 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
15 SDN 7 Tanjung Karang 0 0 0 0 0
16 SDN 3 Mutiara Laut 0 0 0 0 0
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan PK&KR
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 Jemer 1304 0 0 0 0
2 Dambalo 666 0 0 0 0
3 Milango 1217 0 0 0 0
4 Leyao 1070 0 0 0 0
5 Bubode 608 0 0 0 0
6 Bulango Raya 1008 0 0 0 0
7 Molantadu 1154 0 0 0 0
8 Huidu Melito 693 0 0 0 0
9 Tangjung Karang 869 0 0 0 0
Mutiara Laut 410 0 0 0 0
10 Jumlah 8,999 0 0 0 0

Dambalo, Juni 2020

Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas

Rahmatia Manasa,S.ST Leni ernawati

Nip. 19801001 200012 2 003 Nip.19890913 201101 2 002
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Dambalo 1071167

Nama Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Bulan dan Tahun Laporan Juli 2020

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 SMK Taruna Bahari Jemer 0 0 0 0 0

2 SDN 5 Jemer 0 0 0 0 0
3 SDN 1 Dambalo 0 0 0 0 0
4 SMP 1 Dambalo 0 0 0 0 0
5 SMK Pertanian 0 0 0 0 0
6 MI al araf Dambalo 0 0 0 0 0
7 MI al araf leyao 0 0 0 0 0
8 SDN 4 Bubode 0 0 0 0 0
9 SMP 4 Bubode 0 0 0 0 0
10 MI Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
11 MTS Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
12 SDN 6 Molantadu 0 0 0 0 0
13 SDN 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
14 SMP 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
15 SDN 7 Tanjung Karang 0 0 0 0 0
16 SDN 3 Mutiara Laut 0 0 0 0 0
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan PK&KR
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 Jemer 1304 0 0 0 0
2 Dambalo 666 0 0 0 0
3 Milango 1217 0 0 0 0
4 Leyao 1070 0 0 0 0
5 Bubode 608 0 0 0 0
6 Bulango Raya 1008 0 0 0 0
7 Molantadu 1154 0 0 0 0
8 Huidu Melito 693 0 0 0 0
9 Tangjung Karang 869 0 0 0 0
Mutiara Laut 410 0 0 0 0
10 Jumlah 8,999 0 0 0 0

Dambalo, Juli 2020

Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas

Rahmatia Manasa,S.ST Leni ernawati

Nip. 19801001 200012 2 003 Nip.19890913 201101 2 002
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Dambalo 1071167

Nama Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Bulan dan Tahun Laporan Agustus 2020

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 SMK Taruna Bahari Jemer 0 0 0 0 0

2 SDN 5 Jemer 0 0 0 0 0
3 SDN 1 Dambalo 0 0 0 0 0
4 SMP 1 Dambalo 0 0 0 0 0
5 SMK Pertanian 0 0 0 0 0
6 MI al araf Dambalo 0 0 0 0 0
7 MI al araf leyao 0 0 0 0 0
8 SDN 4 Bubode 0 0 0 0 0
9 SMP 4 Bubode 0 0 0 0 0
10 MI Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
11 MTS Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
12 SDN 6 Molantadu 0 0 0 0 0
13 SDN 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
14 SMP 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
15 SDN 7 Tanjung Karang 0 0 0 0 0
16 SDN 3 Mutiara Laut 0 0 0 0 0
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan PK&KR
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 Jemer 1304 0 0 0 0
2 Dambalo 666 0 0 0 0
3 Milango 1217 0 0 0 0
4 Leyao 1070 0 0 0 0
5 Bubode 608 0 0 0 0
6 Bulango Raya 1008 0 0 0 0
7 Molantadu 1154 0 0 0 0
8 Huidu Melito 693 0 0 0 0
9 Tangjung Karang 869 0 0 0 0
Mutiara Laut 410 0 0 0 0
10 Jumlah 8,999 0 0 0 0

Dambalo, Agustus 2020

Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas

Rahmatia Manasa,S.ST Leni ernawati

Nip. 19801001 200012 2 003 Nip.19890913 201101 2 002
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Dambalo 1071167

Nama Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Bulan dan Tahun Laporan September 2020

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 SMK Taruna Bahari Jemer 0 0 0 0 0

2 SDN 5 Jemer 0 0 0 0 0
3 SDN 1 Dambalo 0 0 0 0 0
4 SMP 1 Dambalo 0 0 0 0 0
5 SMK Pertanian 0 0 0 0 0
6 MI al araf Dambalo 0 0 0 0 0
7 MI al araf leyao 0 0 0 0 0
8 SDN 4 Bubode 0 0 0 0 0
9 SMP 4 Bubode 0 0 0 0 0
10 MI Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
11 MTS Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
12 SDN 6 Molantadu 0 0 0 0 0
13 SDN 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
14 SMP 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
15 SDN 7 Tanjung Karang 0 0 0 0 0
16 SDN 3 Mutiara Laut 0 0 0 0 0
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan PK&KR
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 Jemer 1304 0 0 0 0
2 Dambalo 666 0 0 0 0
3 Milango 1217 0 0 0 0
4 Leyao 1070 0 0 0 0
5 Bubode 608 0 0 0 0
6 Bulango Raya 1008 0 0 0 0
7 Molantadu 1154 0 0 0 0
8 Huidu Melito 693 0 0 0 0
9 Tangjung Karang 869 0 0 0 0
Mutiara Laut 410 0 0 0 0
10 Jumlah 8,999 0 0 0 0

Dambalo, September 2020

Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas

Rahmatia Manasa,S.ST Leni ernawati

Nip. 19801001 200012 2 003 Nip.19890913 201101 2 002
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Dambalo 1071167

Nama Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Bulan dan Tahun Laporan Oktober 2020

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 SMK Taruna Bahari Jemer 0 0 0 0 0

2 SDN 5 Jemer 0 0 0 0 0
3 SDN 1 Dambalo 0 0 0 0 0
4 SMP 1 Dambalo 0 0 0 0 0
5 SMK Pertanian 0 0 0 0 0
6 MI al araf Dambalo 0 0 0 0 0
7 MI al araf leyao 0 0 0 0 0
8 SDN 4 Bubode 0 0 0 0 0
9 SMP 4 Bubode 0 0 0 0 0
10 MI Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
11 MTS Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
12 SDN 6 Molantadu 0 0 0 0 0
13 SDN 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
14 SMP 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
15 SDN 7 Tanjung Karang 0 0 0 0 0
16 SDN 3 Mutiara Laut 0 0 0 0 0
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan PK&KR
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 Jemer 1304 0 0 0 0
2 Dambalo 666 0 0 0 0
3 Milango 1217 0 0 0 0
4 Leyao 1070 0 0 0 0
5 Bubode 608 0 0 0 0
6 Bulango Raya 1008 0 0 0 0
7 Molantadu 1154 0 0 0 0
8 Huidu Melito 693 0 0 0 0
9 Tangjung Karang 869 0 0 0 0
Mutiara Laut 410 0 0 0 0
10 Jumlah 8,999 0 0 0 0

Dambalo, Oktober 2020

Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas

Rahmatia Manasa,S.ST Leni ernawati

Nip. 19801001 200012 2 003 Nip.19890913 201101 2 002
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Dambalo 1071167

Nama Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Bulan dan Tahun Laporan November 2020

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 SMK Taruna Bahari Jemer 0 0 0 0 0

2 SDN 5 Jemer 0 0 0 0 0
3 SDN 1 Dambalo 0 0 0 0 0
4 SMP 1 Dambalo 0 0 0 0 0
5 SMK Pertanian 0 0 0 0 0
6 MI al araf Dambalo 0 0 0 0 0
7 MI al araf leyao 0 0 0 0 0
8 SDN 4 Bubode 0 0 0 0 0
9 SMP 4 Bubode 0 0 0 0 0
10 MI Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
11 MTS Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
12 SDN 6 Molantadu 0 0 0 0 0
13 SDN 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
14 SMP 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
15 SDN 7 Tanjung Karang 0 0 0 0 0
16 SDN 3 Mutiara Laut 0 0 0 0 0
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan PK&KR
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 Jemer 1304 0 0 0 0
2 Dambalo 666 0 0 0 0
3 Milango 1217 0 0 0 0
4 Leyao 1070 0 0 0 0
5 Bubode 608 0 0 0 0
6 Bulango Raya 1008 0 0 0 0
7 Molantadu 1154 0 0 0 0
8 Huidu Melito 693 0 0 0 0
9 Tangjung Karang 869 0 0 0 0
Mutiara Laut 410 0 0 0 0
10 Jumlah 8,999 0 0 0 0

Dambalo, November 2020

Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas

Rahmatia Manasa,S.ST Leni ernawati

Nip. 19801001 200012 2 003 Nip.19890913 201101 2 002
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Dambalo 1071167

Nama Kabupaten/Kota Gorontalo Utara

Bulan dan Tahun Laporan Desember 2020

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 SMK Taruna Bahari Jemer 0 0 0 0 0

2 SDN 5 Jemer 0 0 0 0 0
3 SDN 1 Dambalo 0 0 0 0 0
4 SMP 1 Dambalo 0 0 0 0 0
5 SMK Pertanian 0 0 0 0 0
6 MI al araf Dambalo 0 0 0 0 0
7 MI al araf leyao 0 0 0 0 0
8 SDN 4 Bubode 0 0 0 0 0
9 SMP 4 Bubode 0 0 0 0 0
10 MI Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
11 MTS Arrayan Bulango raya 0 0 0 0 0
12 SDN 6 Molantadu 0 0 0 0 0
13 SDN 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
14 SMP 2 Huidu melito 0 0 0 0 0
15 SDN 7 Tanjung Karang 0 0 0 0 0
16 SDN 3 Mutiara Laut 0 0 0 0 0
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan PK&KR
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1 Jemer 1304 0 0 0 0
2 Dambalo 666 0 0 0 0
3 Milango 1217 0 0 0 0
4 Leyao 1070 0 0 0 0
5 Bubode 608 0 0 0 0
6 Bulango Raya 1008 0 0 0 0
7 Molantadu 1154 0 0 0 0
8 Huidu Melito 693 0 0 0 0
9 Tangjung Karang 869 0 0 0 0
Mutiara Laut 410 0 0 0 0
10 Jumlah 8,999 0 0 0 0

Dambalo, Desember 2020

Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas

Rahmatia Manasa,S.ST Leni ernawati

Nip. 19801001 200012 2 003 Nip.19890913 201101 2 002