PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ATINGGOLA
Jln.Trans sulawesi Desa Monggupo kecamatan Atinggola

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ATINGGOLA

KABUPATEN GORONTALO UTARA
NOMOR : 812/SK/ATG/2016

TENTANG
TATA NASKAH INTERNAL PUSKESMAS ATINGGOLA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ATINGGOLA

Menimbang : a. Bahwa untuk pembuatan dokumen yang dibuat oleh

Penanggung jawab dan pelaksana upaya Puskesmas di
Puskesmas Atinggola perlu dibuat Tata Naskah Internal
Puskesmas Atinggola;
b. Bahwa dalam rangka untuk melaksanakan poin (a) perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Atinggola
tentang Tata Naskah Internal di Puskesmas Atinggola;

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;.

2 Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
LingkunganPemerintah Daerah;
3 Peraturan Menteri Kesehatan No 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktek mandiri
Dokter dan tempat praktek mandiri Dokter gigi;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 44 tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5 Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomor 72/KEP/M.PAN/07/2003 tentang
PedomanUmum Tata NaskahDinas;
6 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ATINGGOLA TENTANG
TATA NASKAH INTERNAL DI PUSKESMAS ATINGGOLA

KESATU : Keputusan Tata Naskah internal berisi peraturan bagi karyawan

dalam Pembuatan dokumen pelaksanaan upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas Atinggola;
KEDUA : Peraturan tata naskah internal sebagaimana dimaksud, terlampir
dalam keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Atinggola
PadaTanggal : 02 januari 2017

KEPALA PUSKESMAS ATINGGOLA

Meike Ibrahim,SST,M.Kes
NIP. 19760528 200604 2 021
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ATINGGOLA
NOMOR : 812/SK/ATG/2016
TANGGAL : 02 Januari 2007
TENTANG : TATA NASKAH INTERNAL

I. KOP SURAT (IDENTITAS INSTANSI/LEMBAGA)

1. LOGO
 Logo Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara berwarna atau hitam
putih
 Tempat/posisi pada pojok kiri atas
 Logo puskesmas berwarna
 Tempat/posisi pada pojok kanan atas
2. JARAK PENGETIKAN
 Jarak pengetikan (spasi) kop surat adalah 1 (satu/single)
3. PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
 Ditulis huruf kapital dan dibold
 Jenis huruf “TIMES NEW ROMAN”
 Ukuran huruf 12
4. DINAS KESEHATAN
 Ditulis huruf kapital dan dibold
 Jenis huruf “TIMES NEW ROMAN”
 Ukuran huruf 12
5. PUSKESMAS ATINGGOLA
 Ditulis huruf kapital dan dibold
 Jenis huruf “TIMES NEW ROMAN”
 Ukuran huruf 21
6. ALAMAT, NOMOR TELEPON DAN KODE POS
 Jalan Trans sulawesi Desa Monggupo KodePos: 96253
 Jenis huruf “TIMES NEW ROMAN”
 Ukuran Huruf 9 dandibold
7. ALAMAT EMAIL
 Jenis huruf “TIMES NEW ROMAN”
 Ukuran huruf 9 , italic, underscore dan bold

II. HURUF DAN SPASI

 Pengetikan menggunakan alat ketik elektronik (komputer)
 Jenis huruf “times new Roman”
 Ukuran huruf 12
 Jarak pengetikan (spasi) 1,5 (satu setengah)
III. UKURAN KERTAS
Kertas yang dipakai untuk naskah dinas Puskesmas Atinggola sebagai berikut :
 Jenis kertas HVS minimal 70 gram
 Ukuran kertas F4
 Margin (batas tepi) kertas : Atas : 2 cm
Kiri : 3 cm
Bawah : 2 cm
Kanan : 2 cm

IV. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan / Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
Format Peraturan / Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau disusun sebagai berikut :
 Jarak antara kop surat dengan baris pertama naskah adalah 2 (dua) enter.
 Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
 Nomor ditulis dengan kode surat sektor kesehatan yaitu 812 kemudian
garis Miring dikuti nomor urut kebijakan ditulis tangan/ diketik kemudian
garis Miring “SK” kemudian garis Miring kode PKM kemudian garis miring
tahun dikeluarkannya kebijakan.
Sehingga menjadi :
“Nomor : 812/ /SK/ATG/tahun pembuatan”
 Judul Peraturan/Keputusan ditulis dengan huruf kapital, tentang (diletakan
ditengah margin)
 “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA” diletakkan di tengah
margin
 Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis dengan huruf kapital diletakan
ditengah margin, diakhiri dengan tanda koma (,)
 Konsideran
Terdiri dari Menimbang dan Mengingat , ditulis diawali huruf kapital dan
diakhiri tanda baca titik dua (:) dan diletakan disebelah kiri.
a) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
 b) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
 Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik( . ).
 Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutanketentuan, danperaturanlainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
 Kaki
Tempat penetapan : ATINGGOLA ditulis dengan huruf kapital;
Tanggal penetapan : tanggal bulan tahun (ditulis tangal, bulan dan tahun
penetapan )
Nama Jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital
KEPALA PUSKESMAS ATINGGOLA
(3x enter)
Nama terang dan gelar
NIP.
 Lampiran peraturan/keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
 b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala puskesmas
Atinggola.

V. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“bersifat instruksi maupun perorangan sebagai profesi.
Penomoran SOP :
(Nomor urut SOP/SOP/kode Puskesmas/TahunPembuatan
Contoh : 001/SOP/ATG//2016

A. Petunjuk Pengisian SPO

a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Gorontalo Utara,

nama organisasia dalah namaPuskesmas, atau logo dan nama dari
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

b. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.

dokumen, terbitan, No.revisi, , tanggal Mulai Berlaku, halaman,
ditetapkan KepalaPuskesmas ) diisi sebagai berikut :

 Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama dan ditulis

lengkap.

 Kotak Puskesmasd iberi nama PUSKESMAS ATINGGOLA dan Logo

pemerintah daerah, atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.

 Judul SOP : diberiJudul /nama SOP sesuai proses kerjanya

 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan pe nomoran yang

berlaku di Puskesmas Atinggola, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.

 No. Revisi :diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.

Contoh :dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.

 Halaman :diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total

halaman untuk SOP tersebut. misalnya :halaman pertama : 1/5,
halamankedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
  SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas Atinggola, misalnya :SOP,

 Tanggal Mulai Berlaku : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau

tangga ldiberlakukannya SOP tersebut

 Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP :diberi tanda tangan Kepala

Puskesmas Atinggola dan nama jelasnya.

B. ISI SOP

Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:

1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.

2. Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Atinggola yang menjadi

dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut,

4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,

bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,

5. Alat dan bahan : berisi alat dan bahan yang digunakan untuk
melaksanakan SOP tersebut

6. Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang

menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.

7. Unit terkait :berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerjatersebut.

8. Dokumen Terkait : dokumen yang ada hubungannya dengan SOP

tersebut
 Format SOP sebagai berikut :

IDENTIFIKASI DAN ANALISIS KEBUTUHAN

MASYARAKAT
No. Kode : /SOP/ATG/2017
Terbitan : 00
No. Revisi : 00
Tanggal Mulai berlaku :
Halaman :
SOP

PUSKESMAS DI TETAPKAN OLEH

ATINGGOLA

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat danBahan
6. Langkah-
Langkah
7. Unit Terkait
8. Dokumen
Terkait

VI. PENGENDALIAN DOKUMEN

1. BENTUK STEMPEL DOKUMEN

ASLI

TERKENDALI
 TIDAK TERKENDALI

KADALUWARSA

2. KODE SINGKATAN

Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
ADM Admen = Administrasi dan Menajemen
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Upaya Kesehatan Perorangan

KEPALA PUSKESMAS ATINGGOLA

MEIKE IBRAHIM,SST,M.Kes
NIP. 19760528 200604 2 021