FORM PENCATATAN DAN PELAPORAN FRAMBUSIA

1 FORMULIR DATA PENDUDUK PELAKSANAAN KEGIATAN INTENSIFIKASI PENEMUAN KASUS

FRAMBUSIA DLM KEGIATAN POPM

2 DAFTAR PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) TOTAL PENDUDUK

3 LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK
DESA
4 LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK
PUSKESMAS
5 LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK
KAB/KO
6 REGESTER PENDERITA FRAMBUSIA PUSKESMAS Keterangan :
7 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
8 Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

9 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling puskesmas

10 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Puskesmas
11 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia kab/kota
12 Regester penderita frambusia kab/kota
13 Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas
14 Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah Penemuan Frambusia dan
Kelengkapan Laporan Puskesmas kabko
15 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Penemuan Frambusia dan Kelengkapan
Laporan Puskesmas
16 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia provinsi
17 Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
18 Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
19 Register Frambusia Menurut Sekolah
20 Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak Daftar Kasus dan Kontak Serta Pengobatannya
21 Survei Serologi Frambusia Pendataan Keluarga Oleh Kader
22 Survei Serologi Frambusia Pendataan Anak 1 - 5 Tahun
23 Survei Serologi Frambusia Kompilasi Pendataan Anak 1 - 5 Tahun
24 FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN POPM FRAMBUSIA
Keterangan :
: wajib ada di puskesmas dan softcopy dikirim ke kab/ko
: wajib ada di puskesmas tidak perlu dikirim ke kab/ko

: wajib ada di kabko

: wajib ada di provinsi
Formulir 1

FORMULIR DATA PENDUDUK

PELAKSANAAN KEGIATAN INTENSIFIKASI PENEMUAN KASUS FRAMBUSIA
DALAM KEGIATAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) FRAMBUSIA
KABUPATEN…………………………..PROVINSI…………………………..

DESA/ DUSUN : JUMLAH PENDUDUK:

PUSKESMAS :

UMUR & JENIS HASIL

KELAMIN PEMERIKSAAN KET
NO NAMA ALAMAT
FRAMBUSIA
L P
RDT RPR
1 2 3 4 5 6 7 8

CARA PENGISIAN :
KOLOM 1 : Diisi No
KOLOM 2 : Diisi nama yang periksa
KOLOM 2 : Diisi alamat yang periksa
KOLOM 4,5 : Diisi dengan umur dan jenis kelamin yang diperiksa
KOLOM 6 : RDT(+)/ (-)
KOLOM 7 : RPR(+)/ (-)
KOLOM 8 : Diisi pengobatan/ suspek
Formulir 2

DAFTAR PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) TOTAL PENDUDUK

DI POS PELAKSANA POPM FRAMBUSIA

Kabupaten/Kota Puskesmas

Kecamatan POS

Jenis
Umur Koreng Frambusia Dosis Azitromisin/
No Nama Kepala Keluarga Kelamin Kejadian Ikutan Alasan Tunda
(th) (Y/T) (Y/T) No. Batch
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanggal :
Formulir 3

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

DESA

Provinsi Puskesmas
Kabupaten/Kota Jumlah Desa
Kecamatan Bulan/Tahun Kegiatan

% Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus

Status Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Sasaran Frambusia
No Nama POS Endemisitas Penduduk Jumlah Jumlah Kasus
Penduduk Pemberian Obat*) (Konfirmasi
Desa Minum Obat Penduduk**) Sasaran**) Koreng
RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 7 = (kolom6/kolom3) x 100%, kolom 8 = (kolom6/kolom5) x 100%
Tanggal :
Formulir 4

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

PUSKESMAS

Provinsi Jumlah Desa

Kabupaten/Kota Jumlah Desa Endemis
Kecamatan Jumlah Desa POPM Total Penduduk
Puskesmas Bulan/Tahun Kegiatan

Jumlah % Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus

Status Jumlah Jumlah
Nama Desa/ Jumlah Sasaran Frambusia
No Endemisitas Penduduk Jumlah Kasus
Kelurahan Penduduk Pemberian Jumlah Sasaran**) (Konfirmasi
Desa Minum Obat Penduduk**) Koreng
Obat*) RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 7 = (kolom6/kolom3) x 100%, kolom 8 = (kolom6/kolom5) x 100%
Tanggal :
Formulir 5

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

KABUPATEN/KOTA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Bulan/Tahun

Total Desa Desa Endemis Jumlah Jumlah % Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus
Nama Jumlah
Sasaran Penduduk Frambusia
No Puskesmas/K Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Desa Kasus
Pemberian Minum Sasaran**) Koreng (Konfirmasi
ecamatan Desa Penduduk Desa Penduduk Penduduk**) Endemis*)
Obat* Obat RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 9 = (kolom8/kolom4) x 100%, kolom 10 = (kolom8/kolom6) x 100%, kolom 12 = (kolom 8/kolom7) x 100%
Tanggal :
Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : BATAM
Puskesmas : BLUD UPT PUSKESMAS SEI PANCUR Kode : 1012470
Tahun : 2023

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
dengan Tanggal (kasus
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis
Kasus Jenis Mulai konfirmasi

Hasil

Hasil
Indeks Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
NIHIL

Batam, 03 Maret 2023

Mengetahui: Pengelola Program Frambusia

Kepala UPT.Puskesmas

dr. MUHAMMAD HATTA SYAIFULLAH MUSRIKA, A. Md. Kep

NIP : 19840808 201101 1 001 NIP : 19801004 200701 2 008
Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)

Bentuk Lesi Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan (+) / (-)
=
Diagnosis Konfirmasi (K) kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
=
RDT negatif (R) kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
Probable (P) = kasus suspek
yang tinggal di
desa/kelurahan
endemis
frambusia atau
kontak erat
dengan
penderita
frambusia
konfirmasi/prob
able dengan
lokasi lesi pada
tungkai, lutut
atau kaki ATAU
usia <15 tahun

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

Pengobatan Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap

Hasil Follow Up Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas BLUD UPT PUSKESMAS SEI PANCUR / 1012470

Nama Kabupaten/Kota BATAM

Bulan dan Tahun Laporan FEBRUARI 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 2
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 2
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0 B+C ?

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 31 31 11993 64 0 2 2 %

1 PONDOK PESANTREN YANBU'UL QUR'AN 70 64 0 2 2

2 SDS AT THORIQ 469 0 0 0 0
3 SDS PERMATA KASIH 132 0 0 0 0
4 SD NEGERI 001 638 0 0 0 0
5 SD NEGERI 002 185 0 0 0 0
6 SD NEGERI 003 294 0 0 0 0
7 SD NEGERI 004 596 0 0 0 0
8 SD NEGERI 005 763 0 0 0 0
9 SD NEGERI 006 1167 0 0 0 0
10 SD NEGERI 007 623 0 0 0 0
11 SD NEGERI 008 856 0 0 0 0
12 SD NEGERI 009 472 0 0 0 0
13 SDS EBEN EZER 163 0 0 0 0
14 SDS AL AMIN 763 0 0 0 0
15 SDS BHINEKA NUSANTARA 71 0 0 0 0
16 SDIT NURUL ISLAM 161 0 0 0 0
17 SDS MUJAHIDIN 496 0 0 0 0
18 SDS LAKSAMANA 206 0 0 0 0
19 SDS CERDAS CERIA 97 0 0 0 0
20 SDS SAHABAT 234 0 0 0 0
21 SDS HIDUP BARU 2 296 0 0 0 0
22 SDS JUARA 214 0 0 0 0
23 SDS UMMUL QURRO 474 0 0 0 0
24 MI RQ 351 0 0 0 0
25 SDIT FAJAR ILAHI 482 0 0 0 0
26 SDS CYANITA 212 0 0 0 0
27 SDIT NUR HIDAYAH 583 0 0 0 0
28 SDIT AL PANCORY 26 0 0 0 0
29 SDIT JET TEMPUR 142 0 0 0 0
30 SD APOLLOS 208 0 0 0 0
31 SDS VISI KUDUS 618 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 4 4 93754 %

1 1001 Mukakuning 7307 0 0 0 0

2 1002 Duriangkang 20946 0 0 0 0
3 1003 Mangsang 40052 0 0 0 0
4 1004 Tj. Piayu 25449 5 0 0 0
Batam, 03 Maret 2023
Mengetahui, Pengelola Program Kusta
Kepala UPT.Puskesmas

dr. MUHAMMAD HATTA SYAIFULLAH MUSRIKA, A. Md. Kep

NIP: 19840808B201101 1 001 NIP: 19801004 200701 2 008
Formulir 8

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : ____________________
Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total
Formulir 8 Isi

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : Raja Sehat ____________________

Kab/Kota : Atas Angin ____________________
Tahun : 2014

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

An 0 0 0 0 1 0 1 2 1 1 2 1 5 4 9 +
Ak 0 1 2 1 0 1 1 3 0 1 0 1 8 3 11 +
Bw 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +
.........
.........
.........
Total 0 1 2 1 1 1 2 5 1 2 2 2 13 7 20 2 1
Formulir 9

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas BLUD UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
Nama Kabupaten/Kota BATAM
Tahun 2023

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 4 93754

1 Mukakuning 7307 X X
2 Duriangkang 20946 X X
3 Mangsang 40052 X X
4 Tanjung Piayu 25449 X 9

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui, Batam, 03 Maret 2023

Kepala Upt.Puskesmas Pengelola Program Frambusia

MUSRIKA, A. Md. Kep

dr. MUHAMMAD HATTA SYAIFULLAH
NIP : 19840808 201101 1 001 NIP : 19801004 200701 2 008
Formulir 9 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Parung
Nama Kabupaten/Kota Atas Angin
Tahun 2014

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 6 2240 0 10 0 115 40 21 140 49 0 0 0 0 11 5

1 Desa Tuo 1000 X X X 23 X X X X 1 Y

2 Desa Dalam 500 X 0 X X 40 X X 35 3 Y
3 Desa Mudo 260 X X X X X X X X 0 T
4 Kalasan 160 X X X 80 X X 60 X 2 Y
5 Merak 200 X 10 X 12 X 21 X 14 4 Y
6 Pamulang 120 X X X X X X 80 X 1 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas BLUD UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
Nama Kabupaten/Kota BATAM
Tahun 2023

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 31 11993 64

1 PONDOK PESANTREN YANBU'UL QUR'AN 70 X 64

2 SDS AT THORIQ 469 X X
3 SDS PERMATA KASIH 132 X X
4 SD NEGERI 001 638 X X
5 SD NEGERI 002 185 X X
6 SD NEGERI 003 294 X X
7 SD NEGERI 004 596 X X
8 SD NEGERI 005 763 X X
9 SD NEGERI 006 1167 X X
10 SD NEGERI 007 623 X X
11 SD NEGERI 008 856 X X
12 SD NEGERI 009 472 X X
13 SDS EBEN EZER 163 X X
14 SDS AL AMIN 763 X X
15 SDS BHINEKA NUSANTARA 71 X X
16 SDIT NURUL ISLAM 161 X X
17 SDS MUJAHIDIN 496 X X
18 SDS LAKSAMANA 206 X X
19 SDS CERDAS CERIA 97 X X
20 SDS SAHABAT 234 X X
21 SDS HIDUP BARU 2 296 X X
22 SDS JUARA 214 X X
23 SDS UMMUL QURRO 474 X X
24 MI RQ 351 X X
25 SDIT FAJAR ILAHI 482 X X
26 SDS CYANITA 212 X X
27 SDIT NUR HIDAYAH 583 X X
28 SDIT AL PANCORY 26 X X
29 SDIT JET TEMPUR 142 X X
30 SD APOLLOS 208 X X
31 SDS VISI KUDUS 618 X X

Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
- Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Batam, 03 Maret 2023

Mengetahui, Pengelola Program Kusta
Kepala UPT.Puskesmas

dr. MUHAMMAD HATTA SYAIFULLAH MUSRIKA, A. Md. Kep

NIP: 19840808 201101 1 001 NIP: 19801004 200701 2 008
Formulir 10 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Parung
Nama Kabupaten/Kota Atas Angin
Tahun 2014

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 6 610 0 0 0 170 110 0 140 0 0 0 0 0 5 4

1 SD Neg 10 100 X X X 90 X X X X X X X X 1 Y
2 SD Cerdas 1 120 X X X X 110 X X X X X X X 1 Y
3 SD Cerdas 2 50 X X X X X X X X X X X X 0 T
4 SD Muh 2 160 X X X 80 X X 60 X X X X X 2 Y
5 SD Neg 2 60 X X X X X X X X X X X X 0 T
6 SD 20 120 X X X X X X 80 X X X X X 1 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
- Pemeriksaan Frambuisa
Sumber data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota

Periode Laporan (Bulan/Tahun)

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *)
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *)

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP.
Formulir 12

Register Frambusia
Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota
Tahun

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin (L/P)
Umur (dlm thn)
Nama Hubungan
Nama

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Penderita/ dengan
No. Puskesmas/ Desa/ Alamat Diagnosis Tgl Mulai
Kepala Kasus Jenis

Hasil

Hasil
Kecamatan Pengobatan Dosis 7 15 30
Keluarga Indeks Obat
(dd/mm/yy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 13

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________
Jumlah
Kasus Jumlah
Jumlah Kasus Probable/ Konfirmasi (Bulan) setahun Desa
Tanda “X” berarti belum melapor terakhir
Nama

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Puskesmas

Total
/Rumah Sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total
Formulir 13 Isi

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________
Jumlah
Kasus Jumlah
Jumlah Kasus Probable/ Konfirmasi (Bulan) setahun Desa
Tanda “X” berarti belum melapor terakhir
Nama

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Puskesmas

Total
/Rumah Sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Raja Sehat 5 0 6 0 0 4 3 0 7 0 5 0 10 20 30 2 5
Marebak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
Silau 1 0 X 4 0 0 X 0 0 X 0 0 2 3 5 1 9

Total 6 0 6 4 0 4 3 0 7 0 5 0 12 23 35 3 24
Formulir 14

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota :
Tahun :

Jumlah lap Puskesmas per bulan >> 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jumlah Jumlah Desa Melaksanakan Puskesmas Keliling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah untuk
memastikan ada tidaknya frambusia. Kolom warna dasar biru adalah tempat Anda memasukkan data

* "X" adalah tidak ada laporan. Kelengkapan laporan Puskesmas se-Kabupaten/Kota minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 14 Isi

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : Atas Angin

Tahun : 2014

Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0
Kode Nama Jumlah Jumlah Desa Melaksanakan Puskesmas Keliling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1

123456789 Parung 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3

123456788 Sawangan 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Serdang 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah untuk
memastikan
* "X" adalah ada
tidaktidaknya frambusia.
ada laporan. Kolom warna
Kelengkapan laporandasar biru adalah
Puskesmas tempat Anda memasukkan
se-Kabupaten/Kota data
minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 15

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota :
Tahun :
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jumlah Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Sekolah Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Jumlah Sekolah
Puskesmas Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan:
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan Kegiatan Pemeriksaan
Frambusia
* "X" adalahditidak
Sekolah
adauntuk memastikan
laporan. adalaporan
Kelengkapan tidaknyaPuskesmas
frambusia.se-Kabupaten/Kota
Kolom warna dasarminimal
biru adalah
90 %tempat Anda
per tahun, memasukkan
dan data minimal 60 % per tahun
setiap Puskesmas
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 15 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : Atas Angin

Tahun : 2014
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0
Kode Nama Jumlah Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Sekolah Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Jumlah Sekolah
Puskesmas Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1

123456789 Parung 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3

123456788 Sawangan 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Serdang 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan:
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan Kegiatan Pemeriksaan
Frambusia
* "X" adalahditidak
Sekolah
adauntuk memastikan
laporan. ada laporan
Kelengkapan tidaknyaPuskesmas
frambusia.se-Kabupaten/Kota
Kolom warna dasarminimal
biru adalah
90 %tempat Andadan
per tahun, memasukkan data minimal 60 % per tahun
setiap Puskesmas
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 16

Kepada Yth.
Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Provinsi

Provinsi

Periode Laporan (Bulan/Tahun)

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK dan KR bulan ini
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK dan KR tahun ini *)
f. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
g. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK dan KR semua desa tahun ini *)

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP.
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa TANJUNG PIAYU

Nama Puskesmas BLUD UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
Nama Kabupaten/Kota BATAM
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Kelamin Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan

1 Nurjannah Kp. Sukadamai P 57 Kontrol gula darah DM Metformin, glimepiride

2 Nela. H Buana garden 2 blok H no. 22 P 49 Gatal2 di ketiak, batuk Tinea Corporis Miconazole. Cr, ambrox. Syr, cetiriz. Syr, pirox
3 M. Arsyad. T Kp. Sukadamai L 9.6 Demam, pusing ISPA Paracet, amox. Syr, B. Comp
4 Nadin Ayunda. V Pesona Bukit Laguna blok B1 no. 23A P 7.6 Demam Obs. Febris Paracet, deksa, B. Comp
5 M. Zulmatin Kp. Sukadamai L 4.5 Demam, batuk, pilek ISPA Paracet, ambrox. Syr, cetiriz. Syr
6 Aqsa. F Pancur Swadaya L 5.7 Gatal2 Tinea Pedis Cetiriz. Syr, anabion. Syr, mico. Cr, ketok
7 Palma. D Pancur Swadaya L 17.2 Gatal2 Scabies Permetrim. Cr, amox
8 Heriyanti Sei Pancur blok I no. 25 P 51 Nyeri di kaki, pusing HT Catop, pirox, deksa
8 Dapid. N Pancur Swadaya L 14.2 Gatal2, batuk Scabies Ambrox. Syr, amox, permetrin. Cr
9 Alleya Queen Kav. Lama Sei Daun blok D no. 17 P 2.7 Gatal2 DKA Cetiriz. Syr, deksa, Hidro. cr
10 Nurleli Sei Daun blok D no. 15 P 45 Nyeri di bahu Arthritis Pirox, deksa, B12
11 Rita. H Bukit Barelang blok I5 no. 05 P 31 Demam, batuk, pilek Common Cold Noza, deksa

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 FEBRUARI
2 Jumlah Penduduk Desa 25449
3 Jumlah anak<15 th berobat 5
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
Formulir 17 Isi

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Antara
Nama Puskesmas Raja Sehat
Nama Kabupaten/Kota Atas Angin
Tanggal Kegiatan 12-Sep-14

No Nama Pasien Alamat Jenis Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan

Kelamin
1 Sinar Ds Tuo P 22 Demam obs demam Parasetamol
2 Adil Ds Tuo L 12 Ulcus frambusia Frambusia BP
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BATAM
Puskesmas : BLUD UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
Nama Sekolah, Kelas : PONDOK PESANTREN YANBU'UL QUR'AN
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid Diagnosis **)

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ahmad Sholih Ahlil Khoir 7 L Y T T T T
2 Ariella Qothrunnada 7 L Y T T T T
3 Arnesta Sidqi Ibrahim 7 L Y T T T T
5 Azka Naufal Vahriza 7 L Y T T T T
6 Faris Salman Alfarizi 7 L Y T T T T
7 Fatimah Ainun Mardiyah 7 P Y T T T T
8 Gina Annisa 7 P Y T T T T
9 Kamilah Izzah 7 P Y T T T T
10 Kansa Alifta 7 P Y T T T T
11 Muhamad Hisyam Nadhir Muharom 7 L Y T T T T
12 Muhammad Mirza Ukail 7 L Y T T T T
13 Muhammad Rafa Alfatih 7 L Y T T T T
14 Muhammad Raihan Pratama 7 L Y Y Y 6 Papula Tangan Y - - - Suspek Frambusia -
15 Muhammad Ridho Al-Fajar 7 L Y T T T T
16 Nazma Alifah 7 P Y T T T T
17 Raihan Zulfadli 7 L Y T T T T
18 Zaky Abyan Putra 7 L Y T T T T
19 Cahaya Syakirah 8 P Y T T T T
20 Diah Cinta Madinah 8 P Y T T T T
21 Fahtimatul Zahra 8 P Y T T T T
22 Fitria Ramadhani 8 P Y T T T T
23 Hafizh Agra Al Ghozali 8 L Y T T T T
24 Kaysha Adelia Naifa 8 P Y T T T T
25 Muhammad Chirzul Ma'Ali 8 L Y T T T T
26 Muhammad Zain Muhtarom 8 L Y T T T T
27 Rhafa Darmayanto 8 L Y T T T T
28 Ali Mustofa Kamal 8 L Y T T T T
29 Nur Muhammad Syahrur R 8 L Y T T T T
30 Abdul Kahfi 9 L Y T T T T
31 Anisah Siregar 9 P Y T T T T
32 Wahyu Syahputra Sitorus 9 L Y T T T T
33 Kayyisa Adlwa Shofiyyah 9 P Y T T T T
34 Naufal Al Ghifari 9 L Y T T T T
35 Nurrohman Ashiddiq Diharjo 9 L Y Y Y 5 Papula Tangan Y - - - Suspek Frambusia -

36 Muhammad Ainun Naim 9 L Y T T T T

37 Ahmad Syafiq 9 L Y T T T T

38 Fathul Rahman 9 L Y T T T T
39 Fatimah Qurrotu Aini 9 P Y T T T T
40 Muhamad Anshori Mustaqim 9 L Y T T T T
41 Deswita Tri Maharani 10 P Y T T T T
42 Aisyah 10 P Y T T T T
43 Fadhil Habiburahman 10 L Y T T T T
44 Assyifa' Nuril Ilma 10 P Y T T T T
45 Febryan Sopar 10 L Y T T T T
46 Azura Hanifatunnisa Mustofa 10 P Y T T T T
47 Muhammad Khairul Azzam S 10 L Y T T T T

48 Muhammad Nurulloh 11 L Y T T T T
49 Fatimah Najmatunnisa 11 P Y T T T T
50 Isyfa' Muhammad Nawawi 11 L Y T T T T
51 Ahmad Azzam Khoiruzzaman 11 L Y T T T T
52 Ihsan Ahmad Rabbani 11 L Y T T T T
53 Haddad Fathurrahman 11 L Y T T T T
54 Rasyad Tsabit Sulistiono 11 L Y T T T T
55 Nadah Maulidina 11 P Y T T T T
56 Alaiya Yaqutatul Khamro 11 P Y T T T T
57 Alnaira Agna Mustofa 11 P Y T T T T
58 Almira Anyndita 11 P Y T T T T
59 Tsamarul Qolbina M.Abdurrahman 11 L Y T T T T

60 Revano Julian Putra 11 L Y T T T T

61 Keanu Luthfian Fudhail A 11 L Y T T T T
62 Abdulloh 12 L Y T T T T
63 Diky Wahyudi 12 L Y T T T T
64 Caesar Romadhon 12 L Y T T T T
65 Ahmad Nasir Ihsan Karim 12 L Y T T T T
66 Catur Gilang Saputra 12 L Y T T T T
67 Mufti Khotimatul Ro'Ufiah 12 P Y T T T T
68 Hanifa Indrianti 12 P Y T T T T
69 Nabila Subhana 12 P Y T T T T
70 Fairuz Akbar Ibrahim 12 L Y T T T T
Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 FEBRUARI
2. Jumlah Murid 70
3. Jumlah Murid Diperiksa 64
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 2
6. Jumlah Kasus RDT (-) 2

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 18 Isi

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Atas Angin
Puskesmas : Raja Sehat
Nama Sekolah, Kelas : SD Negeri 12, kelas IVA
Tanggal/Bulan/Tahun : 12/09/2014

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T) Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Nadia 10 P Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi Azt
2 Kaji 9 L Y Y T Sehat x
3 Dino 9 L Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi BP
4 Sairin 9 P Y T Y 20 U K T - T - suspek x

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 19

Register Frambusia Menurut Sekolah

Puskesmas : BLUD UPT PUSKESMAS SEI PANCUR Tahun : 2023

Kode : 1012470 Bulan : FEBRUARI

Jumlah Murid Jumlah Siswa Menurut Diagnosis Obat

Tanggal Jumlah RDT RPR RDT
No Nama Sekolah
Kegiatan Kelas Total Diperiksa Koreng Suspek RPR Sehat Suspek Probable Konfirmasi Azit Bpen
(+) (-) (+) (-) (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

PONDOK PESANTREN
1 2/11/2023 6 70 64 2 2 0 2 0 0 62 2 0 0
YANBU'UL QUR'AN
Formulir 20

Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak

Daftar Kasus dan Kontak Serta Pengobatannya
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Kode :
Desa :
Lokasi Investigasi :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Umur

Bentuk Lesi
Nama Penderita/ Kepala (kasus
No. Desa/ Alamat dengan Diagnosis Tanggal Mulai
Keluarga Jenis konfirmasi

Hasil

Hasil
Kasus Indeks Pengobatan Dosis 7 15 30
Obat dan
(dd/mm/yy)
probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

Catatan
Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus, terdiri atas Kode Puskesmas (9 digit) - Tahun (4 digit) - nomor urut kasus (3 digit)
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 21

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Keluarga Oleh Kader Keluarga

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa :
Nama Kader :
Bulan/Tahun : /

Jumlah Anggota Keluarga

No Nama KK Alamat Umur 1-5 Keterangan

Semua Umur 1-5 tahun telah
Umur tahun
diperiksa
Formulir 22

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Anak

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa/Pos Pelayanan :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Desa/
No. Keterangan

Hasil

Hasil
Penderita Keluarga Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total
Formulir 23

Survei Serologi Frambusia Data

Kompilasi Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Alamat
Desa/Pos Nama Keterangan

Hasil

Hasil
Puskesmas Keluarga /Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total
Formulir 24

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN POPM FRAMBUSIA

Identitas kasus Tanggal Pertolongan : ………../ …………../

Nama : Pemberi Pertolongan: ……………………………..
Tanggal lahir/umur : ………………………………….. ……………… ……………
Jenis Kelamin : LK/PR
Berat Badan : Dosis :
Nama Orang Tua : Azithromycin : ……………. tablet
Alamat kasus : No. Batch Obat : …………….
RT/RW : Kelurahan/Desa : Tanggal Kadaluarsa : …………….
Kecamatan : Petugas Pemberi Obat …………….
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Telepon :
Kode Pos :

Manifestasi Kejadian Ikutan POPM

Waktu Pertama Gejala Lama Gejala
Manifestasi Kejadian Timbul Perawatan/tindakan
Ikutan POPM
Tanggal Jam Menit Jam Hari Tindakan Darurat
Mual Rawat Inap
Muntah Rawat Jalan
Diare Rujuk
Kejang Perut
Lainnya
Kondisi Akhir Pasien
Riwayat Perjalanan Kejadian Ikutan POPM Frambusia : Sembuh
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak/belum sembuh
Gejala sisa
Riwayat Penyakit Sebelumnya Meninggal
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak ada keterangan

Obat lain yang sedang diberikan saat pemberian obat frambusia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data Laboratorium/Pemeriksaan lain

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pertolongan yang dilakukan

1. Obat dan Indikasi ………………………………………………………………………………………………………………
2. Tindakan …………………...……………………………………………………………………………………………………..

…………………., tanggal …………………20..

Pelapor

Nama .………………………………………….