Format 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN

Jumlah Sekolah Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Desa Wkt Tempuh
Kel / Desa Luas Jarak ke Jumlah Jumlah Jumlah Lain2
NO Gindok ke
Desa Tertinggal Wilayah Puskesmas RT / RW Rumah KK TK SD/MI SMP/MTs SLTA/MA Pontren Pustu Polindes Poskesdes Dr/Bd/BP
Endemis Puskesmas
/Swasta
Format 2.a : KETENAGAAN

Yang ada
Status
No Jenis Ketenagaan Sekaran Kekurangan Keteranga
Kepegawaian
g
I. Puskesmas Induk
1 Dokter
2 Dokter Gigi
3 Sarjana Kesehatan
a. SKM
b. Akper
c. Akbid
d. Akzi
e. ...
4 Bidan
5 Perawat (SPK)
6 Perawat Gigi
7 Sanitarian
8 SPAG
9 Tenaga Lab
10 Pengelola Obat
11 Lain....
Format 2.b
KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
DI PUSKESMAS .....
TAHUN ....

Jumlah
No Jenis Obat Keterangan
Tersedia Pemakaian Sisa
1 Ampicilin
2 Amoksilin
dll
Format 2.c
KEADAAN PERALATAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS .....
TAHUN ....

Kondisi
No Jenis Alat Jumlah Keterangan
Berfungsi Tidak Berfungsi
I KIA set
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c...
d...
dst

II Poiklinik set
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Diagnostik set
e.
f.
Format 2.d
PEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS ....
TAHUN ....

No Sumber Biaya Jumlah

1 PAD
a. Retribusi
b. Askes sosial
c. Jamkesmas
d. Jampersal

2 APBD Kab
3 APBD Povinsi
4 APBN
a. BOK
b....

5 BLN
Jumlah
Format 2.e
KEADAAN SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
DI PUSKESMAS .....
TAHUN ....

Kondisi
No Jenis Sarana / Prasarana Jumlah
Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
I Sarana Kesehatan
1. Pusk. Pembantu
2. Polindes
3. Rumdin Dokter
4. Rumdin Perawat
5. Rumdin Bidan
6. Pusling R-4
7. Ambulan
8. Sepeda Motor
9.Sepeda Bidan
10.....
dst

II Sarana Penunjang
Format 3 : Peran Serta Masyarakat

Jumlah Kader Jumlah Dukun Bayi Tokoh Masyarakat

No Kelurahan / Desa Jumlah Posyandu Keterangan
Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %
Format 4 : Penduduk dana Sasaran Program

Jumlah Penduduk Sasaran Program

Anak Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki
No Kel / Desa KK Bayi 0-1 Balita 1- Balita 3-
Laki-laki Perempuan PUS Bumil Bulin SD/MI/Kl SMP/MT SMA/MA Pedagang/ Laki-laki Perempuan
Miskin th 3 5 Petani Nelayan Perajin PNS Swasta Lain2 Laki-laki Perempuan Jml Jml
s1 Kelas 1 Kelas 1 Buruh 5 -19 th 5 - 34 th
Format 5 : DATA SEKOLAH
Jumlah Kader
Jumlah Siswa Jumah Sekolah UKS/ Guru
No Sekolah Keterangan
Laki-laki Perempuan Sekolah UKS Dokcil UKS

1 TK
2 SD/MI
3 SLTP/MTs
4 SLTA/MA
5 PT
Format 6 : DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB Jamban Keluarga Sehat SPAL
Keluarga
No Kelurahan / Desa Diperiks Keluarga
Rumah Diperiks Memenuhi Diperiks Memenuhi Diperiks Memenuhi % dari pemakai % dari Rumah
% % % % Pemakai %
a Sehat a Syarat a Syarat a Syarat Target Jaga Target dg SPAL
AB
sehat
Format 7 : Data Kematian

Jenis Kelamin Kelompok Usia

No Penyebab Kematian Jumlah
Laki-laki Perempuan Bayi 0-1 th Balita Usia Sekolah PUS Lansia

Jumlah
Format 8 : DATA KUNJUNGAN

Jumlah Kunjungan Jumlah

No Kelurahan/ Desa Laki-laki Perempuan Baru Lama Total
Baru Lama Baru Lama

Jumlah
Format 9 : Sepuluh Penyakit Terbanyak

Jumlah
No Nama Penyakit Total
Laki-laki Perempuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Format 10 : KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal Tindak Lanjut

1 Diare
2 DBD
3 Campak
4 Polio
5 Rabies
dst
Format 11. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan

Kelurahan/Desa
Jumlah
No Program Target A B C
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN

A Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada

1 Rumah Tangga 2683
2 Institusi Pendidikan (Sekolah) 2
3 institusi Sarana Kesehatan 4
4 Institusi TTU 2
5 Institusi tempat kerja 2
6 Institusi Tempat Ibadah 2

B Bayi Mendapat ASI Ekslusif 255

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber

D Penyehatan lingkungan permukiman dan jamban keluarga

1 Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan 4018

2 Perumahan yang memenuhi syarat 3765
E Pengawasan sanitasi tempat-tempat umum
1 Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum 23
2 Sanitasi tempat umum memenuhi syarat 16
F Penggunaan tempat pengelolaan pestisida
1 Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida 2
2 Pembinaan tempat pengelolaan pestisida 2
3 Tempat pengelolahan pestisida memenuhi syarat 2
G Pengendalian Vektor (Lalat)
1 Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor di 4

Pemukiman penduduk dan sekitarnya

2 Desa/lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberatasan 2

vector penyakit menular

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA

BERENCANA

A Kesehatan Ibu
1 Pelayanan kesehatan bagi Bumil sesuai standart, untuk 365
kunjungan lengkap
2 Drop out K1 K4 43
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk 365
Pendampingan persalinan dukun oleh tenaga kesehatan sesuai

standar
4 Pelayanan nifas lengkap (Ibu & neonatus) sesuai standar (KN2) 356

5 Penanganan ibu hamil resiko tinggi 86

6. Rujukan ibu hamil resiko tinggi 50
B Kesehatan Bayi
1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi 141
2. Rujukan neonatus resiko tinggi 141
3. Cakupan BBLR ditangani 5
C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah
1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita 836

(kontak pertama)
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak pra 562

sekolah
D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1 Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar dan nakes atau tenaga 2517

Terlatih/guru UKS/dokter kecil

2 Cakupan pelayanan kesehatan remaja
E Pelayanan Keluarga Berencana
1 Akseptor KB aktif di Puskesmas (CU) 4123
2 Akseptor aktif MKET di Puskesmas
3 Akseptor MKET dengan komplikasi
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Pemberian capsul vitamin A (dosis 200.000 SI) pada balita 2 789

Kali/tahun
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu hamil 365
3 Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin 4
4 Balita naik berat badannya 789
5 Balita bawah garis merah 1170
6. Cakupan MP - ASI pada BGM dari Gakin 14
7. Cakupan ASI Eksklusif 390
8. Desa dengan garam beryodium baik
9. Desa bebas rawan gizi
10. Cakupan WUS dapat kapsul iodiol 6230

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

PENYAKIT MENULAR

A TB PARU
1 Pememuan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif ( COR ) 24

2 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif 5

3 Penderita BTA Positif Yang Konversi 6
4 Penderita BTA Positif yang sembuh ( CR ) 7
 Kelurahan/Desa
Jumlah
No Program Target A B C
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %
5 Pengobatan Pend TB BTA Positif yang sembuh & Pengobatan Lengkap (SR) 9

( Sukses Rate )
B Malaria *)
1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis *) 100

2 Penderita Malaria Klinis yang diobati 100

3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar 100
4 Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang 100

dirujuk ke RS *)
C Kusta
1 Penemuan Kasus Baru Penderita kusta 9
2 Pengobatan penderita kusta 9
3 Pemeriksaan kontak penderita 2798
4. Kesembuhan / CR PB
5. Kesembuhan / CR MB 9
D Pelayanan Imunisasi*)
1 Imunisasi DPT 1 pada bayi 411
2 Drop Out DPT - Campak (DPT1-Campak/DPT1x100%) 411
3 Imunisasi HB-1 < 7 hari 411
4 Imunisasi Campak pada bayi 411
5 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 405
6 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 797
7 UCI Desa (semua antigen) 8
E Diare
1 Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Kader 461
2 Kasus balita diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral 356

rehidrasi
3 Kasus diare ditangani dengan rehidrasi intravena
F ISPA
1 Penemuan kasus balita pnemoia dan pnemonia berat oleh Puskesmas 156

dan Kader
2 Jumlah kasus Balita pnemonia dan pnemonia berat ditangani 100

3 Jumlah kasus Balita pnemonia berat/dengan tanda bahaya dirujuk 100

G Demam Berdarah Dengue (DBD)*)

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) 95
2 Cakupan penyelidikan Epidemiologi (PE) 100
3 Kasus ditangani 100
4. Pemantauan Jentik Berkala ( PJB ) 4

H Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1 Kasus PMS yang diobati 100
2 Kasus HIV/AIDS yang mendapat penanganan 100
I Pencegahan dan penanggulangan Rabies*)
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100
J Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan
Schistozomiasis*)
1 Kasus filariasis yang ditangani 100
2 Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis 100
3 Prosentase pengobatan selektif F. Buski 100
K Surveilans Epidemiologi
1 Penyelidikan epidemiologi KLB penyakit 100
2 Penyelidikan epidemiologi bencana alam 100
3 Penanggulangan KLB penyakit + bencana alam < 24 jam 100
L Zoonosis (Pes)
1 Trap sukses 3
2 Indeks pinjal umum (IPU) <2
3 Indeks pinjal khusus (IPK) <1

VI UPAYA PENGOBATAN

A Pengobatan
1 Kunjungan rawat jalan umum 2629
2 Kunjungan rawat jalan gigi 701
B Pemeriksaan Laboratorium*)
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 0
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD 0
3 Pemeriksaan darah malaria 438
4 Pemeriksaan test kehamilan 370
5 Pemeriksaan sputum TB 228
6 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil 0
7 Pemeriksaan Lab sederhana
Darah ....................... Spesimen
Urine ........................ Spesimen 1476
Feces termasuk telur cacing ................... Spesimen
8. Golongan Darah .............. Spesimen 23

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I Puskesmas dengan rawat inap

1 BOR Puskesmas tempat tidur 80%
2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas tempat tidur 3
3 Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap 100

II Upaya Kesehatan Usia Lanjut

1 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai standar 12
2. Jumlah Kunjungan usila yang mendapat yankes 745
3 Posyandu Usila aktif buka >10 x/Thn 8
III Upaya Kesehatan Mata/pencegahan kebutaan
 Kelurahan/Desa
Jumlah
No Program Target A B C
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %
1 Penemuan kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui 1553
pemeriksaan: visus/refraksi
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 701
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun 18
4. frek penyuluhan katarak 2
5 jml kasus katarak yg dirujuk 0
IV Upaya Kesehatan Telinga/Pencegahan Gangguan
Pendengaran
1 Jumlah orang yang diperiksa kesehatan telinga 1577

V Kesehatan Jiwa
1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya 80

penemuan dini dan rujukan kasus gangguan jiwa

2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan 70

jiwa, masalah NAPZA, dll, dari rujukan Kader dan masyarakat:

3 Kasus kesehatan jiwa yang di tangani di Puskesmas 1265

4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, 100
gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah NAPZA dll)

yang datang berobat di Puskesmas

5. Frekwensi Penyuluhan kesehatan mental 4
VI Kesehatan Olah Raga
1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader 100
2 Pembinaan kelompok potensial/klu, dalam Kes. OR 100
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah dan masyarakat 876

4 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet

VII Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi
1. Frekwensi Penyuluhan/Pemeriksaan Kesh gigi di TK 11
2. Demo Sikat gigi masal di SD/MI 26
3. Frekwensi Kunjungan Petugas Pusk ke Desa Binaan 24
4. Jumlah Perawatan gigi yang ditangani (Masy.Umum,Bumil,Balita. 701

Murid TK/Apras, Murid SD/MI )

5. Jumlah Murid SD/MI yg mendapat pelayanan Kesh. Gigi Paripurna 47

6. Rasio gigi tetap yang di tambal terhadap gigi tetap yg dicabut 60

VIII Perawatan Kesehatan masyarakat

1. Jumlah keluarga rawan yg dibina 5827
2. frkwensi pembinaan keluarga rawan 12
IX Bina Kesehatan Tradisional
1 Pembinaan TOGA dan pemanfatannya pada sasaran masyrakat 2

2 Pembinaan pengobat Tradisional yang menggunakan tanaman 2

obat
3 Pembinaan pengobat Tradisional dengan keterampilan 2
4 Pembinaan pengobat Tradisional lainnya 2
X Bina Kesehatan Kerja
1 Pos UKK berfungsi baik
2 Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di 5

Pos UKK
3. Pekerja Formal 0
4. Cakupan pelayanan kesehatan formal 0

Note : isian Target Bukan yg sebenarnya (simulasi angka)

Format 12. : HASIL SURVEY

No Kegiatan Lokasi Hasil

1
2
3