2. KEJADIAN LUAR BIASA (KLB).

Jml Lokasi Jumlah Jml Kasus Jml Kasus yg Jml Kasus ditangani
Jenis KLB Berkasus Kasus yg ditangani ditangani&sembuh dan meningal dunia
thn lalu thn ini thn lalu thn ini thn lalu thn ini thn lalu thn ini thn lalu thn ini
1. Marasmus
2. Kwashiorkor
3. Marasmus-Kwashiorkor

3. KETERSEDIAN BAHAN

Ketersediaan
Bahan Keterangan
Cukup Kurang
1. KMS Balita
2. Register Balita
3. Register Ibu
4. SKDNT
5. Formulir Pemantauan

4. KETERSEDIAN ALAT
KETERSEDIAAN ALAT
ALAT Ket
CUKUP KURANG JML YG KURANG
1. Salter
2. Microtoice
3. Lengboard
4. Hemoque
5. Timbangan Injak
6. LILA
7. LIDA
8. LIKA
9. Food Model
10. Blender Food
 DATA UMUM
Puskesmas
Tanggal Bintek
Nama Petugas Kabupaten

A. Petugas Puskesmas Yang dikunjungi

Nama Jabatan

1 Pelaksana Gizi Puskesmas

2 …………………………………….. …………………………………………………
3 …………………………………….. ………………………………………………..

B. Data Umum Wilayah

1 Jumlah Penduduk :
2 Jumlah Penduduk Gakin :
3 Jumlah Bayi Gakin ( 0-11 Bln ) :
4 Jumlah Bayi Gakin ( 12-24 Bln ) :
5 Jumlah Kecamatan :
6 Jumlah Desa :
7 Jumlah Posyandu Yang Ada :
8 Jumlah Posyandu Yang Aktif :
9 Jumlah Kader Yang Ada :
10 Jumlah Kader Yang Aktif :
11 Jumlah SD/MI :
12 Jumlah Polindes :
13 Jumlah Pustu :
14 Tipe Puskesmas :
15 Jumlah Rumah Sakit :
 DATA TENAGA GIZI DAN SARANA TRANSPORTASI
PUSKESMAS ……………………….
TAHUN 2020

Jumlah sampai bulan :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pendididkan Terakhir
- Berijazah D1 Gizi
- Berijazah D3 Gizi
- Berijazah SKM Jurusan Gizi

2 Alat Transportasi
- Motor Roda 2 ( dua)

3 Alat Olah Data

- Komputer

Petugas Supervisi Kabupaten Petugas Gizi Puskesmas

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( )
NIP…..
 CHECK LIST PEMANTAUAN
PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
PUSKESMAS
TAHUN

A. ADMINISTRASI
1. PENGELOLA PROGRAM
Pengelola Sudah Belum Tidak
Jumlah Jenis Pelatihan
Program dilatih dilatih Dilatih
Dokter
D-1 Gizi
D-III Gizi
SKM
Bidan/Perawat
Petugas Lain

2. PENCATATAN DATA
Tidak Tidak
Jenis Data Ada Lengkap Keterangan
Ada Lengkap
1. Analisa SKDNT
5. Cakupan Penanggulangan

3. LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM

Tidak Tidak Tidak

Jenis Laporan Ada Lengkap Dikirim Ket
Ada Lengkap Dikirim
1. F/III Gizi
2. MP-ASI
3. Balita gizi buruk
Mendapat perawatan
4. Desa Dengan Garam
Beryodium baik
5. Desa yg Mengalami KLB
Ditangani < 24 jam
6. Desa bebas rawan gizi
7. PSG
8. PKG

B. PELAKSANAAN PROGRAM
1. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN DIPUSKESMAS

Tidak Jumlah
Jenis Kegiatan Ada Frekuensi Keterangan
Ada Lokasi
1. Pemantauan Pertumbuhan Balita
2. Pemberian Vit. A
3. Pemberian FE
4. Pemberian Kap. Yodium
5. Penanganan Kasus Gizi Buruk
6. Penyuluhan Gizi
5. KETERSEDIAAN PAKET GIZI
KETERSEDIAAN
OBAT KETERANGAN
CUKUP KURANG
1. Capsul Yodium
2. Vitamin A Merah
3. Vitamin A Biru
4. FE tablet
5. FE Sirup

C. MANAJEMEN
1. KINERJA PELAYANAN PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Kegiatan Pelayanan Cakupan % Target
 PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
PUSKESMAS
TAHUN 2002

HASIL CAKUPAN DARI BULAN :

TARGET TARGET CAKUPAN

NO KEGIATAN NASIONAL SPM PUSK/SPM PUSK/SPM MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
2020
1 2 3 4 5 6 7

6
 DATA ALAT KESEHATAN NON MEDIS DAN LEMBAR KESEHATAN GIZI SERTA OBAT OBAT PROGRAM
PUSKESMAS
TAHUN 2020

PENGADAAN TAHUN JUMLAH

NO JENIS ALKES / LEMBARAN 2018 2019 2020 SAMPAI SAAT
JUMLAH BAIK RUSAK JUMLAH BAIK RUSAK JUMLAH BAIK RUSAK INI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Salter
2 Mikrotoa
3 Leangth Board
4 Dacin
5 Timbangan Injak
6 LILA
7 LIDA
8 LIKA
9 KMS Balita
10 Register Balita
11 Register Ibu
12 SKDNT
13 Formulir Rujukan Puskesmas
14 Formulir Rujukan Posyandu

PENGADAAN TAHUN JUMLAH

NO JENIS ALKES / LEMBARAN 2018 2019 2020 SAMPAI SAAT
JUMLAH BAIK RUSAK JUMLAH BAIK RUSAK JUMLAH BAIK RUSAK INI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Kapsul Yodiom
2 Vitamin A Merah
3 Vitamin A Biru
4 Syrup Fe
5 Fe Tablet