CHECK LIST BIMTEK

PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA TAHUN 2020

Dinas Kesehatan Kab/Kota :

Nama Pengelola JKN :

Jabatan :

No Telp Kantor/ No. Fax/HP :

Gambaran Pelaksanaan JKN di Kab/Kota Tahun 2020

I DATA UMUM FASKES

A. Jenis Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Yang Terdaftar (per ……………..2020)

NO JENIS FASKES JUMLAH YANG BEKERJASAMA DGN BPJS %

1 Puskesmas

2 Dokter Umum Praktek

3 Dokter Gigi Praktek

4 Klinik Pratama

5 FaskesTk I milik TNI

6 Faskes Tk I milik POLRI

JUMLAH

B Jenis Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) Yang Terdaftar (per ……………..2020)

NO JENIS FASKES JUMLAH YANG BEKERJASAMA DGN BPJS %

a RS Pemerintah

- Kelas B

- Kelas C

- Kelas D

b RS Khusus

c RS Jiwa

d RS TNI

e RS POLRI

f RS Swasta

g Klinik Utama

JUMLAH

II KEPESERTAAN
 NO JENIS KEPESERTAAN JUMLAH

A Penerima Bantuan Iuran (PBI)

- PBI - Pusat

- PBI - Daerah

- PBI - Provinsi (Pajak Rokok)

B Pekerja Penerima Upah (PPU)

- PNS

- TNI/POLRI

- Pejabat Negara

- Pegawai Pemerintah Non PNS

- Pegawai Swasta/BUMN/BUMD

C Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

- Pekerja Mandiri

- Penerima Pensiun Eks PNS

- Veteran

- Perintis Kemerdekaan

- Penerima Pensiun Swasta

D Bukan Pekerja (BP)

- Peserta Mandiri

III PENDANAAN

A. DANA JKN

1. DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI PENYELENGGARAAN JKN DI FKTP MILIK PEMERINTAH

DANA YANKES JKN

NO BULAN LAYANAN
NON
KAPITASI JUMLAH
KAPITASI

1 JANUARI
2 PEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

TOTAL

2. DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI PENYELENGGARA JKN DI FKTP NON PEMERINTAH

DANA YANKES JKN

NO BULAN LAYANAN
KAPITASI NON KAPITASI JUMLAH

1 JANUARI

2 PEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

TOTAL

B. IMPLEMENTASI PERPRES 32 / 2014

PERATURAN BUPATI/WALIKOTA
NO NO. SK TANGGAL KET.

1. Bendahara Kapitasi JKN FKTP JKN

2. Rekening Kapitasi JKN FKTP

3. Pembagian Jasa Pelayanan (Jaspel) ………………. %

 4. Pembagian Dukungan Operasional ………………..%

Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja

5. Dana Kapitasi Terinci Per Puskesmas

a. Sudah

b. Belum

C. PEMANFAATAN SILPA DANA KAPITASI

1. Silpa dana kapitasi tahun 2018

2. Total silpa dana kapitasi sampai tahun 2020

3. Rencana Pemanfaatan silpa dana kapitasi …….jelaskan

IV. PELAYANAN KESEHATAN

1. KUNJUNGAN RAWAT JALAN PESERTA JKN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA JKN DI FKTP

NO BULAN
DOKTER UMUM DOKTER GIGI KLINIK
PUSK. TOTAL
PRAKTEK PRAKTEK PRATAMA

1 JANUARI

2 PEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

TOTAL

2. KUNJUNGAN RAWAT INAP PESERTA JKN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

NO BULAN JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA JKN DI FKTP

 DOKTER UMUM DOKTER GIGI KLINIK
PUSK. TOTAL
PRAKTEK PRAKTEK PRATAMA

1 JANUARI

2 PEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

TOTAL

3. JUMLAH RUJUKAN PESERTA JKN DARI FKTP KE FKRTL

JUMLAH RUJUKAN
NO BULAN DOKTER DOKTER
KLINIK
PUSK. UMUM GIGI TOTAL
PRATAMA
PRAKTEK PRAKTEK

1 JANUARI

2 PEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER
 12 DESEMBER

TOTAL

V. PELAKSANAAN INTEGRASI JAMKESDA KE BPJS KESEHATAN DALAM RANGKA

PENCAPAIAN UHC
1. Jumlah Penduduk :
2. Penduduk terdaftar dalam JKN :
3. Penduduk belum terdaftar JKN :
4. Peserta PBI D Kab/Kota :
5. Sumber Pembiayaan Iuran PBI D : dana DBHCHT/dana pajak rokok/APBD murni
Besar Dana yang dialokasikan untuk PBI D Kab/Kota Tahun 2020 : Rp. ………………………
6. Rencana kebijakan yang diambil daerah dalam upaya pencapaian UHC tahun 2020 ?
7. Kendala pencapaian UHC tahun 2020 …………………………………………………………………...
8. Solusi yang diambil dalam pencapaian UHC tahun 2020 ………………………………………………

VI. PELAKSANAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN DARI DANA PAJAK ROKOK PROVINSI
1. Jumlah Kuota peserta PBID Provinsi : ………………… jiwa
2. Jumlah Peserta PBID Provinsi : …………………jiwa
Kuota Sudah/Belum terpenuhi, alasan bila belum terpenuhi ………………………….
3. Sampai dengan bulan Desember 2020 apakah sanggup memenuhi kuota yang ada ?
4. Jika tidak sanggup, apakah bersedia bila kuota tersebut dialihkan ke kab/kota lain ?
5. Jumlah peserta PBID Provinsi yang telah memiliki KIS : ……………………..
6. Jumlah peserta PBID Provinsi yang belum memiliki KIS : …………………….
Alasan belum memiliki kartu KIS …………………………………………………………………………
7. Pelaksana distribusi kartu : ……………………………………………………………………………….
8. Kendala dalam pelaksanaan PBID Provinsi : …………………………………………………………..
9. Solusi yang diusulkan ……………………………………………………………………………………...

VII. PELAKSANAAN KAPITASI BERBASIS KINERJA (KBK)

1. Apakah Kab/Ko sudah membuat MoU dengan BPJS Kesehatan terkait dengan pelaksanaan
KBK? Sudah / Belum , Jika sudah lampirkan
2. Bagaimana hasil yang diperoleh dari pelaksanaan KBK? jelaskan
3. Permasalahan yang dihadapi dalam pencapaian target KBK…………………………………………
4. Solusi yang diusulkan ………………………………………………………………………………………

VIII. PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)

1. Apakah sudah dibentuk Tim Pencegahan Fraud di FKTP oleh Dinas Kesehatan ?
SK Tim Pencegahan Fraud Kabupaten/Kota (Ada/Tidak)
2. Bagaimana hasil pelaksanaan Tim Pencegahan Fraud ?
Jelaskan………………………………………………………………………………………………………
3. Permasalahan yang dihadapi ……………………………………………………………………………...
4. Solusi yang diusulkan ………………………………………………………………………………………

IX. PENGORGANISASIAN
1. Apakah sudah dibentuk SK Tim Monev Pelaksanaan JKN Kabupaten/Kota ? (Sudah/Belum)
2. Jika sudah, No. SK ………………………………. Tanggal ……………………………….. ……………
(Minta Fotocopy SK Tim Monev)
3. Bagaimana hasil pelaksanaan kegiatan Tim Monev JKN ?Jelaskan………………………………….
4. Bagaimana pemanfaatan dana dekonsentrasi sampai dengan bulan Agustus 2019?
5. Permasalahan yang dihadapi ……………………………………………………………………………...
6. Solusi yang diusulkan ………………………………………………………………………………………

X. LAPORAN PELAKSANAAN JKN TAHUN 2020 OLEH TIM MONEV

1. Sudah
2. Belum, rencana penyelesaian ……………………………………………………………………………..

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB/KO ……………………………

(…………………………………………)