LAPORAN EVALUASI PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN BULAN JANUARI-MARET 2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR (H.C.) Ir. SOEKARNO
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
2019

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR (H.C.) Ir. SOEKARNO
Jl. Zipur, Desa Air anyir, Kec. Merawang – kab Bangka 33172
Telp : 0717-9106750 (IGD) / 0717-9106754
Website : rsup.babelprov.go.id / email : rspsoekarno@yahoo.co.id
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga rumah sakit.
Harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena
itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal
tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya

di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan – KTD (Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Dirumah
sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan
teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan
apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. (H.C) Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung .sebagai badan pelaksana teknis dari Dinas Kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan, oleh sebab itu Rumah Sakit Umum Daerah Dr. (H.C) Soekarno
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung dituntut untuk memberikan pelayanan yang lebih
baik dan bermutu dengan berfokus kepada pasien dan keluarganya dan
mengutamakan keselamatan pasien. Berkenaan dengan hal tersebut sebagai tindak
lanjut rangkaian kegiatan upaya peningkatan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. (H.C) Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka Belitung bulan
Januari 2019 sampai dengan Maret 2019 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi
umpan balik pelayanan kesehatan melalui evaluasi penilaian terhadap pelaporan
insiden keselamatan pasien.

Dari hasil evaluasi tersebut dan dengan diterapkannya budaya free-blaming

culture diharapkan bagi setiap unit kerja untuk berani melaporkan kejadian/ insiden
serta dapat menjadi proses pembelajaran agar insiden/ kejadian yang tidak
diharapkan tidak terulang kembali. Selain itu sebagai masukan kepada pimpinan
rumah sakit, menentukan prioritas kebijaksanaan, keputusan yang dilaksanakan
untuk memenuhi pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. (H.C) Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud

Maksud dari penyusunan evaluasi pelaporan insiden/ kejadian potensial

cedera (KPC), kejadian nyaris cedera (KNC), dan kejadian tidak diharapkan
(KTD) adalah sebagai proses pembelajaran bagi setiap unit kerja agar
mengutamakan keselamatan pasien terhadap pelayanan yang telah diberikan
kepada pasien dan keluarganya.

b. Tujuan

Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. (H.C) Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung untuk prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien rumah sakit di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. (H.C)
Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

3. Sasaran

Sasaran pelaksanaan evaluasi adalah pelaporan insiden keselamatan pasien

tiap unit/ klinik/ instalasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. (H.C) Soekarno Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung periode Januari 2019 sampai dengan Maret 2019 yang
terdiri dari :

a. Angka Kondisi Potensial Cedera

b. Angka Kejadian Nyaris Cedera

c. Angka Kejadian Tidak Diharapkan

d. Sentinel

4. Ruang Lingkup

Ruang lingkup laporan ini meliputi pelaporan insiden keselamatan pasien dari
setiap unit kerja di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. (H.C) Soekarno Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung periode Januari 2019 sampai dengan Maret 2019.
 BAB II
JADWAL KEGIATAN

5. Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu

TAHUN
2018
NO KEGIATAN
BULAN

I I III IV V VI VII VIII IX X XI XII

I
a. Rapat

b. Pengumpulan Data

c. Penilaian
Regrading Insiden

d. Anallisa dan
Rekomendasi
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN
6. Pelaksanaan Kegiatan Tim Keselamatan Pasien
No Kegiatan
a Rapat kerja tim KPRS
b Tata Kerja TKPRS yaitu
pengumpulan data, analisa, tindak
lanjut insiden keselamatan pasien
dari tiap unit kerja dan dilaporkan
kepada Tim KPRS dan Kepala
Rumah Sakit
c Pencarian data KPC, KNC, KTD
serta Sentinel melalui buku
penghubung
IKP
Membagi Tim KTD/champion/pioneer
d di
setiap unit kerja
e Sosialisasi pelaporan insiden
f Membuat leaflet/poster tentang IKP
g Solusi pemecahan KTD
h Membuat laporan TKPRS
Indikator Pencapaian
Adanya undangan, daftar hadir dan
notulen rapat dan tindak lanjut.
Laporan dari unit kerja,
Laporan Tim KPRS kepada
Ka RSAU
Adanya data KPC, KNC, KTD serta
sentinel didalam buku penghubung
serta laporan KTD dan sentinel
secara khusus bila ada
Sprin Ka RSAU tentang
terbentuknya Tim
KTD/champion/pioneer di setiap
unit kerja
Daftar hadir, materi dan foto
Adanya Poster yang mudah dibaca
disetiap unit kerja
Laporan tahunan kepada Ka RSAU
disertai rekomendasi solusi
Adanya laporan tahunan TKPRS
 BAB IV
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

7. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Bulan Januari 2019 – Maret 2019
a. Rekapitulasi IKP Bulan Januari 2019 – Maret 2019
Tabel 7.1 Rekapitulasi IKP Bulan Januari 2019 – Maret
2019

NO INSIDEN JAN 2019 FEB 2019 MARET 2019 JUMLAH

1 KPC 0 5 2 7

2 KNC 1 0 0 1

3 KTD 1 2 0 3

4 Sentinel 1 0 0 1

Total 3 7 2 12

Berdasarkan tabel insiden diatas menunjukan pada bulan Januari 2019

pelaporan insiden hanya 3 kasus dan kasus tertinggi sebanyak 7 kasus terjadi pada
bulan Februari 2019. Kasus terbanyak adalah KPC sebanyak 7 kasus, KNC 1 kasus,
KTD 3 kasus, dan Sentinel 1 kasus. Total jumlah IKP selama 3 bulan terjadi 12
kasus.

b. IKP Berdasarkan Masalah

1) IKP Rawat Inap dan Rawat Jalan Bulan Januari 2019
a) Tabel 7.2 IKP Rawat Inap Bulan Januari 2019

NO MASALAH KPC KNC KTD Sentinel KET

1 Saran dan
Prasarana
2 Dokumentasi
3 Salah Pemberian
Obat
4 Salah Dosis Obat An. Abizarfan
seharusnya diberikan
0,8
1 cc adrenalin tetapi
terjadi
penurunan dosis
menjadi
 0,3 cc (R. ICU
02/01/2019)
5 Salah Pemberian Terjadi kesalahan
meracik obat,
Resep seharusnya
1 diberikan Trimenza
tablet tiga menjadi dua
(R.Farmasi 04/01/2019)
6 Tertusuk
Staples/Hecter
Br. Nanda tertusuk
7 Tertusuk Jarum jarum
saat memberikan di
Ruang Obat yang
1 sudah
diberikan ke pasien
(R.Amarylis
17/01/2019)
8 Prosedur Klinis
9 Pengawasan
Perawat
10 Jatuh
Tota
l 1 1 1 3

Pada tabel 7.2 diatas terlihat bahwa terjadi sebanyak 1 kasus KTD , 1kasus
KNC, dan 1 kasus Sentinel pada Januari 2019.

2) IKP Rawat Inap dan Rawat Jalan Bulan Januari 2019

a) Tabel 7.3 IKP Rawat Jalan Bulan Februari 2019

NO MASALAH KPC KNC KTD Sentinel KET

1 Saran dan
 By. Ny Reni saat
Prasarana akan
menghangatkan
bayi sehat di R. bayi
level 1 ternyata
lampu sorot
tersebut
mati (R.Azalea
05/02/2019)
5  Wastafel
1 tersumbat(R.
Azalea
08/02/2019)
Saturasi Sensor
 yang
untuk bayi rusak ,
ada kabel keluar
kemudian saturasi
sensor menjadi
longgar dan
terlepas
 saat digunakan
(R.Azalea
19/02/2019)
 Lampu sorot mati
ditempat pemakaian
baju bayi lampunya
mati sehingga tidak
bisa untuk
menghangatkan
bayi
(R.Azalea
11/02/2019)
 Terjadi kebocoran
disaat hujan
diruangan pavilliun
jasmine dengan
kondisi tensi pasien.
Kemudian
kebocoran
terjadi di nurse
station dan ada AC
bocor (R.Jasmine
23/02/2019)

2 Dokumentasi
3 Salah Pemberian
Obat
4 Salah Dosis Obat
5 Salah Pemberian
Resep
6 Tertusuk
Staples/Hecter
7 Tertusuk Jarum Sdr. Eka tertusuk jarum
bekas infus (abocath)
saat akan mengangkat
kresek sampah
1 infeksius
tiba-tiba tangan kirinya
tertusuk jarum (R.
Amarylis 08/02/2019)
8 Prosedur Klinis
9 Pengawasan
Perawat
10 Jatuh
Tota
l 5 2 7

Dari tabel 7.3 diatas terdapat 5 kasus KPC dan 2 kasus KTD, dimana
diantaranya masalahnya terdapat pada Sarana dan Prasarana.
 3) IKP Rawat Inap dan Rawat Jalan Bulan Maret 2019

a) Tabel 7.4 IKP Rawat Jalan Bulan Maret 2019

NO MASALAH KPC KNC KTD Sentinel KET

1 Saran dan
 R.303 Plafon dan
Prasarana
Profil mau patah
kemudian banyak
sudut-sudut yang
bocor (R.Jasmine
12/03/2019)
2
 Terjadi kebocoran
disaat hujan lebat di
atap atas meja
nurse
station di jasmine
(R.Jasmine
26/03/2019)

2 Dokumentasi
3 Salah Pemberian
Obat
4 Salah Dosis Obat
5 Salah Pemberian
Resep
6 Tertusuk
Staples/Hecter
7 Tertusuk Jarum
8 Prosedur Klinis
9 Pengawasan
Perawat
10 Jatuh
Tota
l 2 2

Pada tabel 7.4 diatas terlihat bahwa pada bulan Maret 2019 terjadi 2 kasus
KPC.

b. Pembahasan
Berdasarkan laporan insiden keselamatan pasien dari masing-masing unit
kerja selama periode Januari 2019 – Maret 2019, KPC menempati urutan tertinggi
yaitu 7 kasus, dengan sarana dan prasarana sebanyak 7 kasus terdiri dari atap
kamar pasien bocor yang berpotensi menyebabkan lantai basah dan licin yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh, dinding yang berjamur yang kemungkinan
menyebabkan infeksi terhadap pasien. Satirasi Sensor harus segera diperbaiki
apalagi ada kabel yang keluar, jika tidak dapat membuat orang yang memakainya
bisa kesetrum. Kemudian Wastafel dan AC bocor jika tidak
ditangani dengan cepat maka air akan meluap atau bahkan meluas yang kemudian
dapat meimbulkan resiko jatuh terhadap siapapun.

Angka KTD terdapat 3 kasus terdiri dari antara lain 2 kasus karena tertusuk
jarum dan 1 kasus lagi kemudian lampu sorot yang mati saat dibutuhkan oleh Bayi,
jika tidak ditangani segera mungkin dapat menganggu perawatan bayi. Untuk yang
tertusuk jarum harus intens di awasi karena bisa saja jarum yang terkena tangannya
terdapat infeksi. Kasus KTD dari masing-masing unit kerja sebagian besar setelah di
grading dan regarding serta menunjukkan grade biru dan ada yang berwarna hijau
kemudian telah dilakukan investigasi sederhana, serta unit kerja tersebut melakukan
tindak lanjut agar KTD tidak terulang kembali dan menjadi proses pembelajaran,
demikian pula dengan kasus KNC segera ditindaklanjuti oleh kepala unit kerja
masing-masing.

Untuk kasus KNC terdapat 1 kasus diantaranya adalah salah meracik obat , yang
seharusnya diberikan 3 menjadi 2. Untuk masalah ini harus dilakukan Cros cek ulang
kepada pasien untuk koordinasi kesalahan antara petugas Farmasi dan Perawat .
Sehingga sebaiknya sebelum diberikan kepada pasien dilakukan cek ulang obat agar
mengurangi terjadinya insiden. Pada kasus Sentinel terjadi 1 kali, diakibatkan salah
memberikan dosis. Harusnya 0,8cc menjadi 0,3cc. Ini terjadi akibat komunikasi yang
dilakukan kurang baik saat lapor pada DPJP.
 BAB V
REGRADING DAN ANALISIS TINDAK LANJUT

c. Regrading dan Analisis Data Pelaporan IKP

Berdasarkan pelaporan yang masuk dari setiap unit dari bulan Januari 2019
sampai dengan Maret 2019, didapatkan 7 pelaporan KPC, 1 pelaporan KNC, 3
pelaporan KTD, dan 1 pelaporan Sentinel yang diterima oleh Komite PMKP.
Pelaporan yang masuk rata-rata telah di grading oleh Kepala Ruangan, kejadian
langsung ditangani oleh setiap unit kerja. Rata-rata grading yang telah dilakukan
berwarna biru,dan hijau artinya bahwa insiden tidak menimbulkan dampak yang
berarti dan insiden jarang terjadi di unit kerja masing- masing.

d. Analisis
1) Terjadi kecerobohan saat membuang benda tajam.
2) Kurangnya perhatian terhadap sarana dan prasaran yang akan digunakan
oleh tiap unit.
3) Bangunan rumah sakit yang kurang terawat.
4) Adanya kecerobohan yang terjadi saat meracik resep
5) Perbaiki Komunikasi yang baik antara perawat dengan DPJP

e. Rekomendasi dan Tindak Lanjut

1) Lebih diperhatikan lagi alur saat tertusuk jarum.
2) Jika membuang benda tajam harus dimasukan ke dalam safety box
3) Ceklist harus dilakukan setiap hari apabila alat digunakan atau tidak dan
jangan lupa perhatikan SPO pemeliharaan alat
4) Membuat SPO double chek obat racikan dan melakukan orientasi cara
meracik obat dan cek ulang obat racikan
5) Jika sudah melihat tanda-tanda kebocoran maka harus secepatnya lapor agar
sebelum terjadi insiden dapat ditangani
6) Gunakan SBAR saat lapor pada DPJP

f. Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berkelanjutan

g. Unit Pelaksana : Komite PMKP, Tim K3RS, Rawat Jalan, Rawat
Inap, Farmasi.
 h. Outcome :
1) Meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. (H.C) Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
2) Menurunnya terjadinya Insiden di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. (H.C)
Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
3) Meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit
4) Meningkatnya budaya “Safety” diantara petugas rumah sakit, pasien dan
keluarganya
 BAB

PENUTUP

Demikian hasil laporan evaluasi pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini

dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan kegiatan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Dr. (H.C) Soekarno Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung. periode bulan Januari 2019 sampai dengan Maret
2019.

DITETAPKAN DI : BANGKA
PADA TANGGAL: JUNI 2019
Ketua Komite PMKP Direktur

dr. H. Armayani, S.Sp. B

NIP. NIP. 19661021 199803 1 003