Form: 14/ IPRS-RSMS Lampiran 16

LAPORAN KERUSAKAN
NOMOR URUT LAPORAN
NAMA RUANG/ : OPERASI JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)
GEDUNG
UNIT KERJA: INSTALASI BEDAH SENTRAL
UTILITAS

AREAL TERBUKA

PERABOT

NAMA FASILITAS :LAPARASCOPY & OBGYN SET PERALATAN

NO.KODE INVENTARIS : N004/216/II/2018/IBS
URAIAN KERUSAKAN :
PROJEKTOR LAMP PHILIS PUTUS
TYPE 13163
ELTAI/259 24 V 250W GX5.3

PELAPOR : WENDRA ARYANTO PENERIMA : SUKIRMAN

TANGGAL :12 JUNI 2019 TANGGAL : 12 JUNI 2019
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

............................... ...........................
Form: 14/ IPRS-RSMS Lampiran 16

LAPORAN KERUSAKAN
NOMOR URUT LAPORAN
NAMA RUANG/ : TINDAKAN JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)
GEDUNG
UNIT KERJA: INSTALASI GAWAT DARURAT
UTILITAS

AREAL TERBUKA

PERABOT

NAMA FASILITAS : EKG PERALATAN

NO.KODE INVENTARIS : N004/216/II/2018/IBS
URAIAN KERUSAKAN :
PROJEKTOR LAMP PHILIS PUTUS
TYPE 13163
ELTAI/259 24 V 250W GX5.3

PELAPOR : WENDRA ARYANTO PENERIMA : SUKIRMAN

TANGGAL :12 JUNI 2019 TANGGAL : 12 JUNI 2019
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

............................... ...........................

Form: 14/ IPRS-RSMS Lampiran 16

 LAPORAN KERUSAKAN
NOMOR URUT LAPORAN
NAMA RUANG/ : POLY RAWAT JALAN JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)
GEDUNG
UNIT KERJA: POLY RAWAT JALAN
UTILITAS

AREAL TERBUKA

PERABOT

NAMA FASILITAS : TENSIMETER DIGITAL PERALATAN

NO.KODE INVENTARIS :
URAIAN KERUSAKAN :
BALON MANSET BOCOR

PELAPOR : ASTUTI PENERIMA : ARI SAPUTRA

TANGGAL : 06 JULI 2019 TANGGAL : 06 JULI 2019
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

............................... ...........................

Form: 14/ IPRS-RSMS Lampiran 16

 LAPORAN KERUSAKAN
NOMOR URUT LAPORAN
NAMA RUANG/ : ASOKA JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)
GEDUNG
UNIT KERJA: RAWAT INAP ASOKA
UTILITAS

AREAL TERBUKA

PERABOT

NAMA FASILITAS : MEDICAL COMPRESOR PERALATAN

NO.KODE INVENTARIS : 013/216/VIII/2018/
RG.ASOKA
URAIAN KERUSAKAN :
MEDICAL COMPRESOR ALAT SERING PANAS BERHUBUNG FILTER KOTOR DAN
PEMBERSIHAN FILTER

PELAPOR : TATI HARTATI PENERIMA : ROGANTI

TANGGAL : 10 JULI 2019 TANGGAL : 10 JULI 2019
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

............................... ...........................

Form: 14/ IPRS-RSMS Lampiran 16

 LAPORAN KERUSAKAN
NOMOR URUT LAPORAN
NAMA RUANG/ : GAS MEDIS JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)
GEDUNG
UNIT KERJA:
INSTALASI BEDAH SENTRAL UTILITAS

AREAL TERBUKA

PERABOT

NAMA FASILITAS : SENTRAL GAS MEDIS PERALATAN

NO.KODE INVENTARIS : TH 2012
RG.ASOKA
URAIAN KERUSAKAN :
SAFETY VALVE TERJADI HIGH PRESURRE BERHUBUNG PENGATUR AUTLET RUSAK
SEHINGGA PERLU PENGADAAN REGULATOR N2O

PELAPOR : WENDRA PENERIMA : ARI SAPUTRA

TANGGAL : 13 JULI 2019 TANGGAL : 13 JULI 2019
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

............................... ...........................