Form: 17/ IPSRS-RSMS Lampiran 19

LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIAN

NOMOR URUT PEKERJAAN :-
JENIS KOMPONEN FASILITAS :PROYEKTOR LAMP PHILIPS 24 V 250W

NAMA RUANG :RUANG OPERASI

NO.KODE INVENTARIS :004/216/III/2018/1BS
URIAN KERUSAKAN/PENGGANTIAN :
PENGANTIAN LANGSUNG SPARE PART DENGAN STOK

LINGKUP PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN : ROGANTI

BAHAN YANG DIGUNAKAN : LAMPU

SUKU CADANG YANG DIGUNAKAN : PROJEKTOR LAMP PHILIP TYPE 13163
ELTAI/259 24V 250W GX.3
CATATAN LAIN :
UPAH Rp.
BAHAN Rp.
SUKU CADANG Rp.
JuMLAH Rp.

TANGGAL :12 JUNI 2019

TEKNISI : NAMA : ROGANTI
TANDA TANGAN :

DIPERIKSA OLEH YA TIDAK

DIPERIKSA OLEH KA. URUSAN

SARANA & PRASARANA YA TIDAK

TANGGAL : 14 JUNI 2019

TANDA TANGAN KABAG ADM & PENGADAAN :

....................................
Form: 17/ IPSRS-RSMS Lampiran 19

LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIAN

NOMOR URUT PEKERJAAN :-
JENIS KOMPONEN FASILITAS :MANSET TENSIMETER DIGITAL

NAMA RUANG :POLY KLINIK

NO.KODE INVENTARIS :
URIAN KERUSAKAN/PENGGANTIAN :
PENGANTIAN LANGSUNG SPARE PART DENGAN STOK

LINGKUP PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN : ROGANTI

BAHAN YANG DIGUNAKAN : MANSET

SUKU CADANG YANG DIGUNAKAN : MANSET

CATATAN LAIN :
UPAH Rp.
BAHAN Rp.
SUKU CADANG Rp. 161.100
JuMLAH Rp.

TANGGAL :06 JULI 2019

TEKNISI : NAMA : ROGANTI
TANDA TANGAN :

DIPERIKSA OLEH YA TIDAK

DIPERIKSA OLEH KA. URUSAN

SARANA & PRASARANA YA TIDAK

TANGGAL : 06 JULI 2019

TANDA TANGAN KABAG ADM & PENGADAAN :

AHMAD DINILHAQ
Form: 17/ IPSRS-RSMS Lampiran 19

LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIAN

NOMOR URUT PEKERJAAN :-
JENIS KOMPONEN FASILITAS :MEDICAL COMPRESOR

NAMA RUANG : ASOKA BAYI

NO.KODE INVENTARIS : 013/216/VIII/2018/RG.ASOKA
URIAN KERUSAKAN/PENGGANTIAN :
PEMBERSIHAN FILTER ALAT MEDICAL COMPRESOR

LINGKUP PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN : ROGANTI

BAHAN YANG DIGUNAKAN :

SUKU CADANG YANG DIGUNAKAN :
CATATAN LAIN :
UPAH Rp.
BAHAN Rp.
SUKU CADANG Rp.
JuMLAH Rp.

TANGGAL :10 JULI 2019

TEKNISI : NAMA : ROGANTI
TANDA TANGAN :

DIPERIKSA OLEH YA TIDAK

DIPERIKSA OLEH KA. URUSAN

SARANA & PRASARANA YA TIDAK

TANGGAL : 10 JULI 2019

TANDA TANGAN KABAG ADM & PENGADAAN :

AHMAD DINILHAQ