LAPORAN EVALUASI

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN JANUARI-MARET 2019

JALAN RAYA CILEUNYI NO.1 KABUPATEN BANDUNG

Telp . (022) 7781630/87835076 Fax (022) 7781629 Email :
rsu_amc@yahoo.c
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga rumah sakit. Harus
diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait
dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di

rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan – KTD (Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Dirumah
sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan
teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan apabila
tidak dikelola dengan baik dapat terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

Rumah Sakit AMC .sebagai badan pelaksana teknis dari Dinas Kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan, oleh sebab itu Rumah Sakit AMC dituntut untuk
memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu dengan berfokus kepada pasien dan
keluarganya dan mengutamakan keselamatan pasien. Berkenaan dengan hal tersebut
sebagai tindak lanjut rangkaian kegiatan upaya peningkatan keselamatan pasien di Rumah
Sakit AMC bulan Januari 2019 sampai dengan Maret 2019 telah dilaksanakan kegiatan
evaluasi umpan balik pelayanan kesehatan melalui evaluasi penilaian terhadap pelaporan
insiden keselamatan pasien.

Dari hasil evaluasi tersebut dan dengan diterapkannya budaya free-blaming culture
diharapkan bagi setiap unit kerja untuk berani melaporkan kejadian/ insiden serta dapat
menjadi proses pembelajaran agar insiden/ kejadian yang tidak diharapkan tidak terulang
kembali. Selain itu sebagai masukan kepada pimpinan rumah sakit, menentukan prioritas
kebijaksanaan, keputusan yang dilaksanakan untuk memenuhi pelayanan yang
mengutamakan keselamatan pasien di Rumah Sakit AMC.
2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud

Maksud dari penyusunan evaluasi pelaporan insiden/ kejadian potensial cedera

(KPC), kejadian nyaris cedera (KNC), dan kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah
sebagai proses pembelajaran bagi setiap unit kerja agar mengutamakan keselamatan
pasien terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan keluarganya.

b. Tujuan

Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada Direktur Rumah
Sakit amc untuk prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan program keselamatan
pasien rumah sakit di Rumah Sakit AMC.

3. Sasaran

Sasaran pelaksanaan evaluasi adalah pelaporan insiden keselamatan pasien tiap

unit/ klinik/ instalasi Rumah Sakit AMC periode Januari 2019 sampai dengan Maret 2019
yang terdiri dari :

a. Angka Kondisi Potensial Cedera

b. Angka Kejadian Nyaris Cedera

c. Angka Kejadian Tidak Diharapkan

d. Sentinel

4. Ruang Lingkup

Ruang lingkup laporan ini meliputi pelaporan insiden keselamatan pasien dari
setiap unit kerja di Rumah Sakit AMC periode Januari 2019 sampai dengan Maret 2019.
 BAB II
JADWAL KEGIATAN

5. Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu

TAHUN
2018
NO KEGIATAN
BULAN

I I III IV V VI VII VIII IX X XI XII

I
a. Rapat

b. Pengumpulan Data

c. Penilaian
Regrading Insiden

d. Anallisa dan
Rekomendasi
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN
6. Pelaksanaan Kegiatan Tim Keselamatan Pasien
No Kegiatan
a Rapat kerja tim KPRS
b Tata Kerja TKPRS yaitu pengumpulan
data, analisa, tindak lanjut insiden keselamatan
pasien dari tiap unit kerja dan dilaporkan kepada
Tim KPRS dan Kepala Rumah Sakit
c Pencarian data KPC, KNC, KTD serta
Sentinel melalui buku penghubung
IKP
d Membagi Tim KTD/champion/pioneer di
setiap unit kerja
e Sosialisasi pelaporan insiden
f Membuat leaflet/poster tentang IKP
g Solusi pemecahan KTD
h Membuat laporan TKPRS
Indikator Pencapaian
Adanya undangan, daftar hadir dan
notulen rapat dan tindak lanjut.
Laporan dari unit kerja, Laporan
Tim KPRS kepada Ka RSAU
Adanya data KPC, KNC, KTD serta
sentinel didalam buku penghubung
serta laporan KTD dan sentinel secara
khusus bila ada
Sprin Ka RSAU tentang
terbentuknya TIim
KTD/champion/pioneer di setiap
unit kerja
Daftar hadir, materi dan foto
Adanya Poster yang mudah dibaca
disetiap unit kerja
Laporan tahunan kepada Ka RSAU
disertai rekomendasi solusi
Adanya laporan tahunan TKPRS
 BAB IV
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

7. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Bulan Januari 2019 – Maret 2019
a. Rekapitulasi IKP Bulan Januari 2019 – Maret 2019 Tabel 7.1 Rekapitulasi IKP
Bulan Januari 2019 – Maret 2019

NO INSIDEN JAN 2019 FEB 2019 MARET 2019 JUMLAH

1 KPC 0 5 2 7

2 KNC 1 0 0 1

3 KTD 1 2 0 3

4 Sentinel 1 0 0 1

Total 3 7 2 12

Berdasarkan tabel insiden diatas menunjukan pada bulan Januari 2019 pelaporan
insiden hanya 3 kasus dan kasus tertinggi sebanyak 7 kasus terjadi pada bulan Februari
2019. Kasus terbanyak adalah KPC sebanyak 7 kasus, KNC 1 kasus, KTD 3 kasus, dan
Sentinel 1 kasus. Total jumlah IKP selama 3 bulan terjadi 12 kasus.

b. IKP Berdasarkan Masalah

1) IKP Rawat Inap dan Rawat Jalan Bulan Januari 2019
a) Tabel 7.2 IKP Rawat Inap Bulan Januari 2019

NO MASALAH KPC KNC KTD Sentinel KET

1 Saran dan
Prasarana
2 Dokumentasi
3 Salah Pemberian
Obat
4 Salah Dosis Obat An. Abizarfan
seharusnya diberikan 0,8
1
cc adrenalin tetapi terjadi
penurunan dosis menjadi
 0,3 cc (R. ICU
02/01/2019)
5 Salah Pemberian Terjadi kesalahan
Resep meracik obat, seharusnya
1 diberikan Trimenza
tablet tiga menjadi dua
(R.Farmasi 04/01/2019)
6 Tertusuk
Staples/Hecter
7 Tertusuk Jarum Br. Nanda tertusuk jarum
saat memberikan di
1 Ruang Obat yang sudah
diberikan ke pasien
(R.Amarylis 17/01/2019)
8 Prosedur Klinis
9 Pengawasan
Perawat
10 Jatuh
Total 1 1 1 3

Pada tabel 7.2 diatas terlihat bahwa terjadi sebanyak 1 kasus KTD , 1kasus KNC, dan
1 kasus Sentinel pada Januari 2019.

2) IKP Rawat Inap dan Rawat Jalan Bulan Januari 2019

a) Tabel 7.3 IKP Rawat Jalan Bulan Februari 2019

NO MASALAH KPC KNC KTD Sentinel KET

1 Saran dan
 By. Ny Reni saat
Prasarana
akan menghangatkan
bayi sehat di R. bayi
level 1 ternyata
lampu sorot tersebut
mati (R.Azalea
05/02/2019)
5  Wastafel
1
tersumbat(R. Azalea
08/02/2019)
 Saturasi Sensor yang
untuk bayi rusak ,
ada kabel keluar
kemudian saturasi
sensor menjadi
longgar dan terlepas
 saat digunakan
(R.Azalea
19/02/2019)
 Lampu sorot mati
ditempat pemakaian
baju bayi lampunya
mati sehingga tidak
bisa untuk
menghangatkan bayi
(R.Azalea
11/02/2019)
 Terjadi kebocoran
disaat hujan
diruangan pavilliun
jasmine dengan
kondisi tensi pasien.
Kemudian kebocoran
terjadi di nurse
station dan ada AC
bocor (R.Jasmine
23/02/2019)

2 Dokumentasi
3 Salah Pemberian
Obat
4 Salah Dosis Obat
5 Salah Pemberian
Resep
6 Tertusuk
Staples/Hecter
7 Tertusuk Jarum Sdr. Eka tertusuk jarum
bekas infus (abocath)
saat akan mengangkat
1 kresek sampah infeksius
tiba-tiba tangan kirinya
tertusuk jarum (R.
Amarylis 08/02/2019)
8 Prosedur Klinis
9 Pengawasan
Perawat
10 Jatuh
Total 5 2 7

Dari tabel 7.3 diatas terdapat 5 kasus KPC dan 2 kasus KTD, dimana diantaranya
masalahnya terdapat pada Sarana dan Prasarana.
3) IKP Rawat Inap dan Rawat Jalan Bulan Maret 2019

a) Tabel 7.4 IKP Rawat Jalan Bulan Maret 2019

NO MASALAH KPC KNC KTD Sentinel KET

1 Saran dan
 R.303 Plafon dan
Prasarana
Profil mau patah
kemudian banyak
sudut-sudut yang
bocor (R.Jasmine
12/03/2019)
2
 Terjadi kebocoran
disaat hujan lebat di
atap atas meja nurse
station di jasmine
(R.Jasmine
26/03/2019)

2 Dokumentasi
3 Salah Pemberian
Obat
4 Salah Dosis Obat
5 Salah Pemberian
Resep
6 Tertusuk
Staples/Hecter
7 Tertusuk Jarum
8 Prosedur Klinis
9 Pengawasan
Perawat
10 Jatuh
Total 2 2

Pada tabel 7.4 diatas terlihat bahwa pada bulan Maret 2019 terjadi 2 kasus KPC.

b. Pembahasan
Berdasarkan laporan insiden keselamatan pasien dari masing-masing unit kerja
selama periode Januari 2019 – Maret 2019, KPC menempati urutan tertinggi yaitu 7 kasus,
dengan sarana dan prasarana sebanyak 7 kasus terdiri dari atap kamar pasien bocor yang
berpotensi menyebabkan lantai basah dan licin yang dapat mengakibatkan pasien jatuh,
dinding yang berjamur yang kemungkinan menyebabkan infeksi terhadap pasien. Satirasi
Sensor harus segera diperbaiki apalagi ada kabel yang keluar, jika tidak dapat membuat
orang yang memakainya bisa kesetrum. Kemudian Wastafel dan AC bocor jika tidak
 ditangani dengan cepat maka air akan meluap atau bahkan meluas yang kemudian dapat
meimbulkan resiko jatuh terhadap siapapun.

Angka KTD terdapat 3 kasus terdiri dari antara lain 2 kasus karena tertusuk jarum
dan 1 kasus lagi kemudian lampu sorot yang mati saat dibutuhkan oleh Bayi, jika tidak
ditangani segera mungkin dapat menganggu perawatan bayi. Untuk yang tertusuk jarum
harus intens di awasi karena bisa saja jarum yang terkena tangannya terdapat infeksi. Kasus
KTD dari masing-masing unit kerja sebagian besar setelah di grading dan regarding serta
menunjukkan grade biru dan ada yang berwarna hijau kemudian telah dilakukan investigasi
sederhana, serta unit kerja tersebut melakukan tindak lanjut agar KTD tidak terulang
kembali dan menjadi proses pembelajaran, demikian pula dengan kasus KNC segera
ditindaklanjuti oleh kepala unit kerja masing-masing.

Untuk kasus KNC terdapat 1 kasus diantaranya adalah salah meracik obat , yang
seharusnya diberikan 3 menjadi 2. Untuk masalah ini harus dilakukan Cros cek ulang
kepada pasien untuk koordinasi kesalahan antara petugas Farmasi dan Perawat . Sehingga
sebaiknya sebelum diberikan kepada pasien dilakukan cek ulang obat agar mengurangi
terjadinya insiden.

Pada kasus Sentinel terjadi 1 kali, diakibatkan salah memberikan dosis. Harusnya 0,8
cc menjadi 0,3cc. Ini terjadi akibat komunikasi yang dilakukan kurang baik saat lapor pada
DPJP.
 BAB V
REGRADING DAN ANALISIS TINDAK LANJUT

c. Regrading dan Analisis Data Pelaporan IKP

Berdasarkan pelaporan yang masuk dari setiap unit dari bulan Januari 2019 sampai
dengan Maret 2019, didapatkan 7 pelaporan KPC, 1 pelaporan KNC, 3 pelaporan KTD,
dan 1 pelaporan Sentinel yang diterima oleh Komite PMKP. Pelaporan yang masuk rata-
rata telah di grading oleh Kepala Ruangan, kejadian langsung ditangani oleh setiap unit
kerja. Rata-rata grading yang telah dilakukan berwarna biru,dan hijau artinya bahwa
insiden tidak menimbulkan dampak yang berarti dan insiden jarang terjadi di unit kerja
masing- masing.

d. Analisis
1) Terjadi kecerobohan saat membuang benda tajam.
2) Kurangnya perhatian terhadap sarana dan prasaran yang akan digunakan oleh tiap unit.
3) Bangunan rumah sakit yang kurang terawat.
4) Adanya kecerobohan yang terjadi saat meracik resep
5) Perbaiki Komunikasi yang baik antara perawat dengan DPJP

e. Rekomendasi dan Tindak Lanjut

1) Lebih diperhatikan lagi alur saat tertusuk jarum.
2) Jika membuang benda tajam harus dimasukan ke dalam safety box
3) Ceklist harus dilakukan setiap hari apabila alat digunakan atau tidak dan jangan lupa
perhatikan SPO pemeliharaan alat
4) Membuat SPO double chek obat racikan dan melakukan orientasi cara meracik obat
dan cek ulang obat racikan
5) Jika sudah melihat tanda-tanda kebocoran maka harus secepatnya lapor agar sebelum
terjadi insiden dapat ditangani
6) Gunakan SBAR saat lapor pada DPJP

f. Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berkelanjutan

g. Unit Pelaksana : Komite PMKP, Tim K3RS, Rawat Jalan, Rawat Inap,
Farmasi.
h. Outcome :
1) Meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit di Rumah Sakit AMC
2) Menurunnya terjadinya Insiden di Rumah Sakit AMC
3) Meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit
4) Meningkatnya budaya “Safety” diantara petugas rumah sakit, pasien dan keluarganya
 BAB

PENUTUP

Demikian hasil laporan evaluasi pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dibuat
sebagai bahan pertanggungjawaban dalam penyelenggaraan kegiatan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Rumah Sakit AMC. periode bulan Januari 2019 sampai dengan Maret 2019.

DITETAPKAN DI : BANDUNG,
MARET 2019

Ketua Komite PMKP RS AMC Direktur

Drg. Mirza Muttaqin dr. FERY FARDIAN.M.Mkes.

NIK D. 09.050
DR. 14. 412