Tata cara Sistim Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien Eksternal (e-report)

ke KNKP (menggunakan laptop)
dr Bambang Tutuko SpAn KIC – IKPRS PERSI
WORKSHOP IMPLEMENTASI RCA DAN FMEA UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Hotel Santika Premiere Jakarta, 17 Maret 2023
dr Bambang Tutuko SpAn KIC
dr Bambang Tutuko SpAn KIC
 Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

PMK 11 th 2017 tentang Keselamatan Pasien

Pasal 1 ayat 2
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

- Laporan IOM (Institute of Medicine), di Amerika Serikat setiap tahun terjadi 48.000 hingga
100.000 pasien meninggal dunia akibat kesalahan medis.
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN
1 : Lengkapi laporan Kejadian
Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu Komite Mutu
Investigasi
4c
5 Komite Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Ka Fasyankes (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
membuat Trend Analisis) (Improve)

Semua unit pelayanan

 Jenis-jenis Insiden Keselamatan Pasien
• KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
• KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
Insiden yang belum terpapar kepada pasien
• KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera
• KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
• KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius

Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi, sesuatu yang sangat tidak diinginkan atau tidak
dapat diterima.
Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional meliputi kejadian sentinel yang memiliki potensi berdampak luas dan/atau
kejadian sentinel yang melibatkan berbagai fasilitas pelayanan kesehatan lain, wajib dilaporkan kepada Menteri melalui
Direktur Jenderal dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (Bab IV pasal 22 PMK 11 tahun 2017)
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC)
atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau
Kondisi potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
1. LAPORAN INSIDEN INTERNAL
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
2. LAPORAN INSIDEN EKTERNAL
 Surat Dir. MAY
No. YM.01.02/VI.2/1372/2021 tanggal 24 Mei 2021
mengenai Aplikasi Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien RS

Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021, seluruh

RS di Indonesia melaporkan IKP (KTD dan
Sentinel) kepada KNKP melalui aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id
 Progres Pengembangan
Aplikasi
Pelaporan IKP RS

MEMFINALKAN APLIKASI IKP SOSIALISASI PERSIAPAN UJI PERBAIKAN DAN KOREKSI

BERSAMA PAKAR , TIM PI COBA BERSAMA PAKAR, HASIL UJI COBA OLEH TIM PI
DAN SUBDIT MAR KNKP,15 DAN RS TERPILIH

2019 - 2020 1-5 Maret 2021 15-17 Maret 2021 April-Mei 2021
Start
Contents
Jan-Feb 2021 8 Maret 2021 Akhir Maret 2021

PENYUSUNAN AWAL
APLIKASI IKP BERSAMA
PAKAR DAN TIM PI YANKES
UJI COBA APLIKASI IKP
INTERNAL SUBDIT MAR
BERSAMA TIM PI SEKALIGUS
LANGSUNG PERBAIKAN DAN
KOREKSI OLEH PI
UJI COBA APLIKASI
IKP RS BESAMA 15 RS
TERPILIH , SEKALIGUS
PEENYAJIAN HASIL UJI COBA
MASING MASING RS DAN
DIBAHAS BERSAMA KNKP
DAN TIM PI
PENAMBAHAN DESBORD APLIKASI :
1. PASWORD BERTINGKAT KHUSUS IKP RS
(untuk menjaga kerahasiian pasien)
2. HUBUNGI KAMI
3. UMPAN BALIK
4. User manual pengisian aplikasi IKP RS
 SP2KPN
• Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien
Nasional (SP2KPN) Adalah Pusat Data Laporan Insiden
Keselamatan Pasien Yang Merupakan Bagian Dari Komite
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) Yang Ditetapkan
Dengan Permenkes No 11 Tahun 2017.

• Kemampuan Mencegah Dan Melindungi Pasien Terhadap

Insiden Tergantung Pada Budaya Keselamatan Pasien, Salah
Satunya Adalah Pelaporan Insiden.
TUJUAN :
UNTUK MENGETAHUI DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BERDASARKAN LAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN
PASIEN DI TINGKAT NASIONAL.
❑ Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk mendukung
pembelajaran dan perbaikan secara nasional
❑ hasil kajian insiden akan memberikan informasi prioritas
nasional untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
APA YANG DILAPORKAN ?
SEMUA KEJADIAN SENTINEL DAN KTD YANG TELAH DIANALISIS
DAN DITINDAKLANJUTI DIRUMAH SAKIT.
Laporan
Insiden FRAMEWORK
SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN
Eksternal KESELAMATAN PASIEN NASIONAL (SP2KPN)

KNKP
Laporan Patient Safety Alert
IKP DARI
FASYANKES :
Data IKP
(SP2KPN) Pembelajaran
• RS Nasional
Nasional
• FKTP
• Fasyankes lain
 Peran Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit:

Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan rumah Sakit diharapkan :
1. Seluruh rumah sakit melakukan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) rumah sakit untuk Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan/atau kejadian
Sentinel dan apabila tidak memiliki kejadian KTD atau Sentinel dapat mengisi IKP Nihil setiap bulannya pada aplikasi http://mutufasyankes.kemkes.go.id/:
1. username: Kode Propinsi/Kabupaten/Kota
2. password: 1234 (demi keamanan harap mengubah password)
3. password akses IKP: abcd (demi keamanan harap mengubah password)
2. Dinas Kesehatan melakukan pemantauan pelaporan IKP rumah sakit di wilayah kerjanya melalui: aplikasi http://mutufasyankes.kemkes.go.id/
1. username: Kode Propinsi/Kabupaten/Kota
2. password: 1234 (demi keamanan harap mengubah password)
3. password akses IKP: abcd (demi keamanan harap mengubah password)
4. Kode Provinsi/Kabupaten/Kota: https://bit.ly/kode-propinsi-kabupaten-kota
3. Untuk mendukung kelancaran dan koordinasi pelaporan Indikator Nasional Mutu (INM) RS dan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) RS, telah difasilitasi grup
Telegram yang dapat diakses pada link berikut: https://t.me/+b49FWAQhs7E5YmQ1 .Adapun ketentuan peserta Telegram, yaitu:
3. Perwakilan Dinas Kesehatan Provinsi (1 orang)
4. Perwakilan Dinas Kesehatan Kab/Kota (1 orang)
5. Perwakilan Komite Mutu RS (1 orang)
6. Penanggung jawab Pelaporan IKP di RS (1 orang)
7. Penanggung jawab Pelaporan INM di RS (1 orang)
4. Dinas Kesehatan dan Rumah Sakit melakukan pemantauan dan upaya terhadap pelaporan IKP RS, sehingga terdapat peningkatan keselamatan pasien.
 Tata cara Pelaporan e-report IKP ke KNKP
– Membuat laporan dengan membuka
Web aplikasi mutu fasyankes
– Menggunakan username dan password
yang sudah diberikan.
– Mengisi formulir sesuai dengan data
yang sesungguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan
– Menyimpan data yang telah
dilaporkan
– Menjaga kerahasiaan data, username
dan password
– Data laporan yang diberikan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab
RS
• Akses laporan IKP yaitu :
https://mutufasyankes.kemkes.go.id
• Setelah itu isi :
– username
– password
• Username adalah Kode RS
• Password yang diberikan oleh
Kementerian Kesehatan 1234 untuk
kemudian bisa diubah
• Contact Person :
Syauqi Fadhil : 0819-3010-4510
Zahrah : 081310670288
 E-report IKP
DASHBOARD

Petunjuk
IKP Nihil Form IKP
Pengisian 1. Laporan IKP
2. Hasil Investigasi dan Analisa
3. Summary Laporan
List List Hasil Hubungi Bisa Bisa di cetak /
Insiden Investigasi Kami diedit Bisa di simpan
print

Umpan
Balik
 Langkah-Langkah
Masuk ke link :
01
http://mutufasyankes.kemkes.go.id

02 Muncul tampilan seperti di bawah ini:

Masukkan Kode
Registrasi RS

Masukkan Password
1234
 Langkah-Langkah
03 Tampilan Dashboard

Rumah Sakit
IKP
o Petunjuk Pengisian IKP
o IKP Nihil
o Form IKP
o List Insiden
o List Hasil Investigasi
o Hubunggi Kami
o Umpan Balik
 Langkah-Langkah
04 Ubah Password
Klik Gambar
orang di pojok
kanan atas

CATATAN : Klik Ganti

UNTUK RS YANG INGIN MERUBAH PASSWORD MEMBUAT Password
SURAT RESMI DARI DIREKTUR RS TERTUJU KE DIREKTUR
MUTU DAN AKREDITASI YANKES MELALUI :
1. Email : sekretariat.knkp@gmail.com
2. Google Form : http://bit.ly/FormGantiPass
 Langkah-Langkah
05 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal (1)
Klik Petunjuk Pengisian IKP :
Untuk mengetahui cara pelaporan
ekternal IKP RS

Klik Form IKP :

• Untuk mengisi Laporan
Ekternal IKP RS
• Lanjut mengisi laporan hasil
Investigasi dan Analisa
 Langkah-Langkah
05 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal (2)
Klik List Insiden :
• Untuk mencetak , megedit dan
menghapus isian laporan Insiden
/ hal 1
• Untuk mengisi hasil investigasi
dan Analisa / hal 2

Klik List Investigasi :

Untuk mencetak , mengedit,
menghapus isian laporan hasil
Investigasi dan Analisa / hal 2
 Langkah-Langkah
05 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal (3)

Klik Hubungi Kami :

• Untuk mengirim pesan
dan kontak telpon jika
ada pertanyaan pada
IKP
1. Laporan IKP
2. Hasil Investigasi dan Analisis
Tipe insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
3. Summary laporan
 Langkah-Langkah
05 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal (4)
Klik Umpan Balik
Klik Rekap Laporan :

• Untuk melihat rekap

laporan beserta chart

Klik Analisa Triwulan

:
• Untuk melihat rekap
laporan beserta
chart
 Langkah-Langkah
06 Pengisian Laporan IKP RS Melalui Form IKP

PASWORD
BERTINGKAT : abcd
(untuk menjaga
kerahasiahan pasien)
 Langkah-Langkah
07 Pengisian Laporan Hasil Investigasi dan Analisa Melalui Form IKP (1)

lanjut klik SIMPAN setelah mengisi laporan insiden

 Langkah-Langkah
07 Pengisian Laporan Hasil Investigasi dan Analisa Melalui Form IKP (2)

lanjut klik SIMPAN setelah mengisi hasil investigasi dan

analisa diatas, akan muncul sama dengan saat mengklik list
hasil investigasi
 Langkah-Langkah
08 Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien Melalui List Insiden

HASIL LAPORAN
INSIDEN (warna
hijau dan terkunci)

KLIK CETAK:
untuk mencetak LAPORAN
Insiden Pasien RS

KLIK EDIT
untuk mengedit Laporan Insiden Pasien RS yang
telah diisi
KLIK HASIL INVESTIGASI :
untuk mengisi Laporan Investigasi KLIK HAPUS :
dan Analisa untuk menghapus Laporan Insiden
(warna biru dan belum terkunci) Pasien RS yang telah diisi
 Langkah-Langkah
09 List Investigasi dan Analisa

KLIK CETAK:
untuk mencetak Laporan
Hasil Investigasi dan
Analisa

KLIK EDIT
untuk mengedit Laporan
Hasil Investigasi dan Analisa

KLIK HAPUS :
untuk menghapus Laporan Hasil
Investigasi dan Analisa
 Langkah-Langkah
10 Mencetak Laporan IKP RS (1 Halaman, 1 Laporan IKP)
 Langkah-Langkah
11 Mencetak Rangkuman Laporan IKP RS (Hasil Investigasi dan Analisa)
 ALUR
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

Laporan ke
KNKP
 DO & DON’T
–JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
–JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up
atau ditanda tangani
–JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam incident report
–JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari
rekam medik pasien
–JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
–CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 KESIMPULAN
1. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dilaporkan ke Aplikasi adalah yang KTD
dan/atau Sentinel
2. Pelaporan setelah dilakukan Investigasi
3. Bagi RS yang tidak ada KTD dan/atau Sentinel dalam bulan yang berkenaan maka
di klik ÏKP Nihil
4. Setiap RS yang ingin mengganti Password harap mengikuti prosedur yang telah
ditentukan
5. Tunjukan dan tentukan operator untuk mengisi laporan IKP secara aplikasi
 Semoga Bermanfaat

TERIMA KASIH
Dr Bambang Tutuko SpAn KIC
0816824109
bambang.tutuko@yahoo.co.id