PERAN DINAS KESEHATAN

DALAM EVALUASI HASIL PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS

Pertemuan Sosialisasi Pengukuran INM dan Pelaporan IKP Puskesmas Provinsi Jawa Barat,
28-29 Juni 2022
 OUTLINE
1. Pendahuluan.
2. Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas:
 Tingkatan Pengguna: Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota.
 Tingkatan Pengguna: Dinas Kesehatan Daerah Provinsi.
3. Pelaporan IKP di Puskesmas Provinsi Jawa Barat.
4. Catatan Tentang Pelaporan IKP di Puskesmas.
5. Penutup.
FORM LAPORAN
PENDAHULUAN
IKP BAGIAN
PERTAMA
 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) DI PUSKESMAS
o Penggunaan Laporan
Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
mulai 1 Januari 2022.
Diharapkan seluruh
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan mengirimkan
laporan IKP, baik ada
ataupun nihil secara
periodik pada tiap akhir
bulan berjalan.

Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan o Laporan IKP dilakukan

nomor HK.02.02/I/4254/2021 tanggal 30 November 2021 melalui aplikasi e-report
tentang Penggunaan Aplikasi Laporan Insiden melalui alamat
Keselamatan Pasien, Rumah Sakit, Laboratorium http://mutufasyankes.kem
Kesehatan dan Unit Transfusi Darah. kes.go.id kepada KNKP.

o Dinas Kesehatan Daerah

Provinsi dan
Kabupaten/Kota
diharapkan dapat
melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap e-
report di masing-masing
wilayah kerjanya.
PEMBINAAN & PENGAWASAN
 Dalam pasal 33 Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
dinyatakan bahwa:

Menteri, Pemerintah Daerah

Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota secara berjenjang
melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap kegiatan
Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan sesuai tugas
dan fungsi masing-masing

 Pembinaan terpadu terhadap

kegiatan keselamatan pasien di untuk peningkatan mutu
Puskesmas oleh dinas pelayanan kesehatan dan
kesehatan kab/kota dilakukan
oleh TPCB. Keselamatan Pasien
PEMBINAAN TERPADU OLEH TPCB
 Salah satu tujuan pembinaan langsung adalah:
 Memfasilitasi Puskesmas dalam membuat pelaporan IKP.

 INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

No. ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF HASIL

ASSESSMENT VALIDASI
5. Ada pelaporan insiden • Pelaporan • Memenuhi
keselamatan pasien harus tepat semua kriteria
waktu. (nilai 10).
• Semua kasus • Laporan tepat
dilaporkan. waktu, tetapi
kasus yang
dilaporkan 80-
<100% (nilai 5).
• Tidak ada
pelaporan (nilai
0).
KERANGKA KONSEP IMPLEMENTASI TKM DI PUSKESMAS

• PENGUMPULAN DATA • LAKUKAN PILOT

• TETAPKAN TUJUAN PROJECT
• IDENTIFIKASI AKAR PENYEBAB • DOKUMENTASIKAN
MASALAH HASIL UJI COBA
• RENCANAKAN PEMECAHAN MASALAH • LAKUKAN ANALISA
DATA

PRODUK
KOMITMEN
LAYANAN
KEPEMIMPINAN PLAN DO KESEHATAN
PENGORGANISASIAN YANG
BERMUTU
BUDAYA MUTU

ACT STUDY • ANALISA DATA

• BANDINGKAN HASIL UJI
• STANDARISASI UNTUK DIREPLIKASI JIKA COBA DENGAN TARGET
HASIL UJI COBA DITERIMA /TUJUAN UJI COBA
• JIKA HASIL UJI COBA DITOLAK MAKA • BUAT KESIMPULAN
KEMBALI KE PLAN UNTUK MEMBUAT • LAKUKAN PEMANTAUAN,
RENCANA PERBAIKAN YANG BARU PENGENDALIAN DAN
PENILAIAN (AITM)
• PEMBELAJARAN (LESSON
LEARN)

OUTPUT

INPUT
PROSES
Pengumpulan Data Sumber Data
1 Laporan hasil pengukuran indikator mutu
Laporan hasil audit internal dan rapat tinjauan
2 manajemen

3 Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Hasil penilaian risiko
4
Hasil evaluasi diri pemenuhan standar yang telah
5 diacu

6 Rekapitulasi komplain dan keluhan

Hasil dan rekomendasi penjaminan mutu eksternal,
7 diantaranya akreditasi maupun mekanisme penilaian
eksternal lain
Tim Mutu Puskesmas melakukan kompilasi dan analisis terhadap data-data hasil dari
laporan sesuai dengan ketersediaan pada sistem yang berlaku di Puskesmas. Analisis
ditujukan untuk mengidentifikasi kesenjangan/gap terhadap pemenuhan target atau
kriteria ideal.
 APLIKASI
FORM LAPORAN
LAPORAN IKP
IKP BAGIAN
DI PUSKESMAS
PERTAMA
TUJUAN DAN SASARAN
► TUJUAN UMUM
Menyediakan petunjuk teknis bagi penggunaan
Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas.
 
► TUJUAN KHUSUS
a. Mengetahui menu yang ada di Aplikasi Laporan
IKP di Puskesmas untuk tingkat Puskesmas, dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dinas
kesehatan daerah provinsi.
b. Mengetahui mekanisme pelaporan IKP di
Puskesmas melalui aplikasi.
c. Mengetahui rekapitulasi laporan IKP di
Puskesmas sesuai dengan kewenangan tingkat
pengguna.
d. Memberikan feedback laporan IKP di Puskesmas.
► SASARAN
a. Puskesmas sebagai pemberi pelayanan
kesehatan.
b. Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota,
sebagai pemilik Puskesmas dan regulator
bidang kesehatan di tingkat
kabupaten/kota.
c. Dinas kesehatan daerah provinsi, sebagai
regulator bidang kesehatan di tingkat
provinsi.
d. Kementerian Kesehatan sebagai regulator
bidang kesehatan di tingkat pusat.
e. Komite Nasional Keselamatan Pasien
sebagai organisasi fungsional yang
bertugas memberikan masukan dan
pertimbangan kepada Menteri dalam
rangka penyusunan kebijakan nasional
dan peraturan Keselamatan Pasien.
 MANFAAT
► BAGI PUSKESMAS
Aplikasi Laporan IKP di►
a. Mendorong Puskesmas agar terbiasa mencatat, BAGI DINAS KESEHATAN
Puskesmas
menginvestigasi, menganalisis, menindaklanjuti dan sebagai
salah
melaporkan secara internal insiden keselamatan satu sarana
pasien DAERAH KABUPATEN/KOTA
Puskesmas. a. Mengetahui rekapitulasi insiden keselamatan
b. Mendorong Puskesmas agar patuh dalam melakukan pasien Puskesmas di wilayah kerjanya.
pelaporan eksternal insiden keselamatan pasien Puskesmas. b. Membantu penyusunan rencana prioritas
c. Mendapatkan feedback laporan insiden keselamatan pasien pembinaan ke Puskesmas terkait keselamatan
sebagai bahan pembelajaran untuk dapat menurunkan pasien.
insiden dan mengoreksi sistem keselamatan pasien.

Aplikasi Laporan IKP di► BAGI DINAS KESEHATAN

► BAGI KEMENTERIAN KESEHATAN Puskesmas sebagai
salah satu sarana
a. Mengetahui rekapitulasi insiden keselamatan pasien DAERAH PROVINSI
Puskesmas di Indonesia. a. Mengetahui rekapitulasi insiden keselamatan
b. Membantu penyusunan dan penetapan kebijakan terkait pasien Puskesmas di wilayah kerjanya.
keselamatan pasien. b. Membantu penyusunan rencana prioritas
pembinaan ke dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terkait keselamatan pasien.
► BAGI KNKP
a. Mengetahui data nasional IKP di Puskesmas
b. Memberikan feedback sebagai pembelajaran terhadap IKP dan ► BAGI MASYARAKAT
membuat safety alert untuk pencegahan terjadinya insiden Mendapatkan pelayanan kesehatan dari Puskesmas yang
keselamatan pasien di Puskesmas. berorientasi pada keselamatan pasien.
► TINGKATAN PENGGUNA

1) Puskesmas.
2) Dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
3) Dinas kesehatan daerah
provinsi.
4) Kementerian Kesehatan
dan KNKP.
TINGKATAN PENGGUNA:

DINAS KESEHATAN
DAERAH
KABUPATEN/KOTA
► ALAMAT AKSES DAN LOG IN APLIKASI LAPORAN
IKP PUSKESMAS TINGKAT DINAS KESEHATAN
DAERAH KABUPATEN/KOTA
► Username
menggunakan 4 digit
angka kode
(wilayah)
Kabupaten/Kota
tersebut.
► Password default
adalah 1234.
► Jika ingin mengganti
password, harus
disepakati bersama,
karena di dalamnya
ada beberapa aplikasi
dan fitur.
https://mutufasyankes.kemkes.go.id
► TAMPILAN HALAMAN DASHBOARD

► Pada halaman
DASHBOARD
tersedia fitur
GANTI PASSWORD.
► MENU ► Menu yang tersedia
adalah:
1. Rekap Laporan
IKP.
2. Rekap Per Bulan.
3. Rekap Per
Puskesmas.
4. Rekap IKP Nihil.
5. Monitoring Status
Kirim IKP.
6. Tren IKP.

► Juga tersedia fitur

FEEDBACK IKP
yang berisi umpan
balik pembelajaran
dari KNKP yang
diberikan secara
berkala setiap 3
bulan.
 ► Menu
► MENU MONITORING STATUS MONITORING
KIRIM IKP STATUS KIRIM IKP
akan menampilkan
tabel monitoring
dan jumlah laporan
IKP yang telah
dikirim setiap
Puskesmas
menurut bulan
pada tahun yang
dipilih.

► : Sudah lapor
IKP Nihil.

► : Sudah lapor
ada IKP.

► : Belum lapor.
TINGKATAN PENGGUNA:

DINAS KESEHATAN
DAERAH PROVINSI
► ALAMAT AKSES DAN LOG IN APLIKASI LAPORAN
IKP PUSKESMAS TINGKAT DINAS KESEHATAN
DAERAH PROVINSI
► Username
menggunakan 2 digit
angka kode
(wilayah) Provinsi
tersebut.
► Password default
adalah 1234.
► Jika ingin mengganti
password, harus
disepakati bersama,
karena di dalamnya
ada beberapa aplikasi
dan fitur.

https://mutufasyankes.kemkes.go.id
► TAMPILAN HALAMAN DASHBOARD

► Pada halaman
DASHBOARD
tersedia fitur
FEEDBACK IKP
yang berisi umpan
balik pembelajaran
dari KNKP yang
diberikan secara
berkala setiap 3
bulan.
► MENU

► Menu yang tersedia

adalah:
1. Rekap Laporan
IKP.
2. Rekap Per Bulan.
3. Rekap Per
Kabupaten/Kota.
4. Rekap IKP Nihil
Per Provinsi.
5. Monitoring Status
Kirim IKP.
6. Tren IKP.

► Juga tersedia fitur

GANTI PASSWORD.
PELAPORAN IKP
FORM LAPORAN
DI PUSKESMAS
IKP BAGIAN
PROVINSI
PERTAMA
JAWA BARAT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS MENURUT PROVINSI TAHUN 2022

93

Sumber: Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas, 28 Juni 2022 pukul 12.30 WIB
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2022

93 IKP dari
17 kabupaten/kota

Sumber: Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas, 28 Juni 2022 pukul 12.30 WIB
 PUSKESMAS DI PROVINSI JAWA BARAT
YANG PERNAH MELAPORKAN IKP NIHIL
DI TAHUN 2022

717 dari 1.100 (65%)

Sumber: Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas, 27 Juni 2022 pukul 13.00 WIB
 REKAPITULASI LAPORAN IKP NIHIL DI PROVINSI JAWA BARAT
BULAN JANUARI TAHUN 2022

717 puskesmas dari

27 kabupaten/kota

Sumber: Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas, 27 Juni 2022 pukul 13.00 WIB
 REKAPITULASI LAPORAN IKP NIHIL DI PROVINSI JAWA BARAT
BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

636 puskesmas dari

27 kabupaten/kota

Sumber: Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas, 27 Juni 2022 pukul 13.00 WIB
 REKAPITULASI LAPORAN IKP NIHIL DI PROVINSI JAWA BARAT
BULAN MARET TAHUN 2022

618 puskesmas dari

27 kabupaten/kota

Sumber: Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas, 27 Juni 2022 pukul 13.00 WIB
 REKAPITULASI LAPORAN IKP NIHIL DI PROVINSI JAWA BARAT
BULAN APRIL TAHUN 2022

594 puskesmas dari

27 kabupaten/kota

Sumber: Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas, 27 Juni 2022 pukul 13.00 WIB
 REKAPITULASI LAPORAN IKP NIHIL DI PROVINSI JAWA BARAT
BULAN MEI TAHUN 2022

570 puskesmas dari

26 kabupaten/kota

Sumber: Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas, 27 Juni 2022 pukul 13.00 WIB
 REKAPITULASI LAPORAN IKP NIHIL DI PROVINSI JAWA BARAT
BULAN JUNI TAHUN 2022

86 puskesmas dari
22 kabupaten/kota

Sumber: Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas, 27 Juni 2022 pukul 13.00 WIB
SILAKAN DIIKUTI PENJELASAN TERKAIT
APLIKASI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS melalui KANAL YOUTUBE:
MUTU AKREDITASI FKTP
 HARAP DIBACA TERLEBIH
DAHULU DENGAN
SEKSAMA PETUNJUK
TEKNIS PENGGUNAAN
APLIKASI LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN DI PUSKESMAS

Latihan/demo aplikasi INM dan Laporan IKP di Puskesmas

harap dilakukan pada link
https://dev-mutufasyankes.kemkes.go.id/

username: kode registrasi puskesmas, password: 1234

 CATATAN
FORM LAPORAN
tentang
IKP BAGIAN
PELAPORAN IKP
PERTAMA
DI PUSKESMAS
 CATATAN DARI PELAPORAN EKSTERNAL IKP
DI PUSKESMAS BULAN JANUARI 2022 (1)

► Puskesmas masih melaporkan KNC dan

KTC ke KNKP; seharusnya KTD dan
sentinel saja.
► Puskesmas melaporkan IKP Nihil bukan
pada saatnya, dilakukan pada waktu
yang terlalu awal; seharusnya IKP Nihil
dilaporkan pada akhir bulan berjalan
atau jika ada kendala dapat dilaporkan
pada waktu sesudahnya.
► Kejadian yang berkenaan dengan
petugas, keluarga pasien, pengunjung
juga dilaporkan, padahal tidak termasuk
kejadian sentinel; seharusnya hanya
yang berkenaan dengan pasien/
pengguna layanan Puskesmas.
CATATAN DARI PELAPORAN EKSTERNAL IKP
DI PUSKESMAS BULAN JANUARI 2022 (2)

► Kronologis tidak diuraikan secara lengkap, apakah

terjadi cedera atau tidak, dan di dalam isian Tipe Harm
tidak diisi dengan tepat, sehingga Tim Cleaning tidak
bisa memastikan jenis insiden.
► Masih dituliskan identitas pasien/pengguna layanan
dan/atau petugas di dalam kronologis; seharusnya
anonim.
► Jika tidak terdapat CMP atau SDP masih dikosongkan,
seharusnya dituliskan TIDAK ADA.
► Pengisian terkait CMP dan SDP belum tepat; seharusnya
CMP diisi ketika ada problem yang terkait asuhan pasien
dan SDP diisi ketika ada problem terkait sarana
prasarana/fasilitas.
► Akar masalah belum digali secara mendalam;
seharusnya dilakukan 5Why sampai tidak dapat dijawab
lagi.
FORM LAPORAN
PENUTUP
IKP BAGIAN
PERTAMA
► Laporan IKP yang dikirimkan oleh
Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya ke KNKP akan turut
berkontribusi terhadap
terselenggaranya Sistem Pelaporan
dan Pembelajaran Keselamatan Pasien
Nasional (SP2KPN) di Indonesia.
 SISTEM PELAPORAN & PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN NASIONAL (SP2KPN)

• adalah pusat data laporan insiden keselamatan

pasien yang merupakan bagian dari Komite
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) yang
ditetapkan dengan Permenkes no 11 tahun 2017.
• kemampuan mencegah dan melindungi pasien
terhadap insiden tergantung pada budaya
keselamatan pasien, salah satunya adalah
pelaporan insiden.
• agar budaya keselamatan pasien dapat terwujud
maka perlu didukung oleh sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien di puskesmas.
 TERIMA KASIH

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4- Jakarta Selatan

www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes @ditjenyankes