TEMUAN SURVEI AKREDITASI

PUSKESMAS KALTIM
2015 - 2016
BIDANG UKP
.dr A. PRAMUSTYO HADI
 BAB VII
• ditemukan SPO menilai kepuasan pelanggan,
kotak saran, tetapi secara pasif bukan aktif
survei
• ditemukan hasil survei dengan responden 150
dan tindak lanjut keluhan belum ada analisa
• belum ada bukti penyampaian Informasi hak dan
kewajiban PX ke petugas
• dilakukan identifikasi hambatan bahasa saja
• ditemukan SPO pengkajian pasien dari sisi
medis saja
 BAB VII
• ditemukan SPO medis belum sesuai PMK 5/2014, KMK
514/2015
• SPO pengkajian pasien telah ditetapkan, tidak selalu
dilaksanakan
• Isi SPO pendelegasian wewenang belum sesuai,
• SPO pemeliharan & sterilisasi sudah ditetapkan, tp
alatnya belum sesuai
• SPO pemeliharan sarana gedung ada, belum ada
pelaksanaan dan petugas penangung jawab
• ada SPO audit internal, pelaks belum sesuai
• belum ada bukti pasien terlibat dalam proses
memutuskan terapi & Ruj ( dalam Inform consent)
 BAB VII
• proses Inform consent belum memadai, form inform
consent sangat minimal
• Sebelum merujuk petugas menelpon RS tujuan, tidak
terdokumentasi
• Penilaian hasil layanan secara kuantitatif: indikator klinik,
survei kepuasan pasien; kualitatif : deskripsi
pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat/persepsi
pasien terhadap pelayanan.
• belum semua didokumentasikan data monitoring
dengan memakai indikator pemantauan layanan klinis
• belum ada analisa terhadap data indikator pemantauan
layanan klinis
• keluhan pasien ditindak lanjuti dalam rapat, hasil analisa
belum tampak
• VS tidak dimonitor selama anestesi
 BAB VIII
• SPO penilaiaan ketepatan waktu penyerahan hasil
dibuat rata2 1 jam
• alat keselamatan kerja tidak mencukupi, jas dan
hanschoen saja
• SPO pemantauan pemakaian APD ada, pelaksanaan
pemantauan APD belum dilaksanakan
• pemantauan penyampaian lab kritis belum sesuai,
dipaket rata2 dalam 1 jam
• SPO evaluasi penyimpanan reagen ada, belum ada
bukti dilaksanakan
 BAB VIII
• SPO kalibrasi dan validasi belum sesuai alat yg
langsung pelayanan ( mikroskop, centrifuge)
• SK dan SPO penanganan limbah berbahaya ada, tetapi
belum ada IPAL
• SPO penggunaan obat ada ( FIFO, FEFO ), masih
ditemukan spuit expired juni 2016
• obat program diambil dan dikelola masing2 pemegang
program
• pengendalian Rekam medis di PKM tidak sesuai PMK
269/2008, PKM meretensi selama 5 th, isi PMK retensi
2 tahun (PKM)
• belum dilakukan monitoring isi RM
 BAB VIII
• SPO pemantauan , pemeliharaan alat ada, pelaksanaan
tidak sesuai SPO
• spo Pemeliharan & pemantauan gas, listrik & air ada, belum
ada petugas dan dilaksanakan
• SPO pengeloalan limbah pada IPAL . Tetapi IPAL belum ber
izin
• ada cek list sterilisasi alat, sterilisator kering suhu 140 oC
tetapi beroperasi 15 menit saja
• daftar invent alkes ada belum disesuaikan dengan PMK
75/2014
• spo penilaian kredensial belum ada & sertif pelatihan ada
• SPO paska pelatihan tidak selalu dilaksanakan
 BAB IX
• ditetapkan indikator mutu klinis belum meningkatkan
kinerja
• belum dilakukan monitoring & evaluasi penilaian mutu
klinis
• identifikasi baru pada KTD
• belum ada analisa KTD< KPC< KNC
• belum ada evaluasi perilaku petugas
• belum ada SK & SPO ttg indikator perilaku
• belum menetapkan prioritasperbaikan yan kli ( notulen
rapat normatif, permasalahan yg dibahas tidak jelas)
 BAB IX
• SPO Pelayanan 10 besar penyakit belum semuanya
ada, SPO yan klinis bukan 10 besar
• sarmut mutu yan kli belum mengungkit perbaikantarget
indikator mutu kli belum mengungkit perbaikan
• sarmut monit mutu yan kli, belum ada hasil monit px
safety
• belum ada analisa hasil monit yan kli & px safety
• dokumentasi pelaksanaan keg mutu yan kli baru KTD
aja
• belum ada laporankeg pening mutu yan kli ke DKK