LAPORAN TINJAUAN MANAJEMEN

PUSKESMAS

A. LATAR BELAKANG

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara

manajemen dan pelaksana tentang permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem
manajemen mutu, pencapaian indikator mutu dan kinerja. Pembahasan maslah mutu dan
kinerja dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah yang bersifat teknis dan
operasional yang dilakukan baik terjadwal maupun insidental sesuai dengan kebutuhan
Permasalahan mutu dan kinerja serta permasalahan yang terjadi dalam penerapan
sistem manajemen mutu secara periodik perlu dibahas bersama yang dilakukan dalam
pertemuan tinjauan manajemen. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi
terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan
puskesmas.
Puskesmas menerapkan sistem manajemen mutu berdasarkan standar akreditasi
puskesmas. Konsisten dengan Visi Puskesmas
Visi : Menuju masyarakat monta yang sehat melalui pendekatan dan pemberdayaan
masyarakat “
Misi :
- Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dengan kerja sama lintas program.
- Melakukan pendekatan dan pemberdayaan masyarakat dengan kerja sama lintas
sektor.
- Memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan dengan pelayanan dari hati
Motto yang ditanamkan di Puskesmas Monta adalah :
- Disiplin adalah kunci kesuksesan.
- Bekerja dengan hati yang ikhlas adalah ibadah.
- Pasien sehat, petugas senang.
Tata Nilai Puskesmas Monta :
AGAMA
A : Aktif dalam bekerja
G : Gerak cepat dalam melayani
AMA : Amanah

Kebijakan Mutu Puskesmas Monta :

Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Monta berkomitmen untuk
” Memberikan pelayanan terbaik dari hati, dengan penuh keikhlasan dan kekompakan
dalam sebuah kebersamaan demi meningkatkan derajat kesehatan masyarakat”maka
perlunya upaya perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan yang dievaluasi
secara periodik bersama pimpinan dan seluruh karyawan Puskesmas Monta.
B. PELAKSANAAN
Pertemuan Tinjauan Manajemen dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 19 Desember 2018
di Ruang Pertemuan Puskesmas Monta. Pertemuan dihadiri oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Mutu, Tim Mutu Admin, Tim Mutu UKM, Tim Mutu Pelayanan Klinis
dan Keselamatan Pasien, Tim Audit Mutu Internal, Tim Survei Kepuasan dan Keluhan
Pelanggan serta seluruh Penanggung jawab Program Puskesmas Monta .
C. AGENDA RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
1. Penyampaian Laporan Hasil Audit Internal
2. Penyampaian Hasil Survei Kepuasan Pelanggan
3. Penyampaian Hasil Identifikasi Keluhan Pelanggan
4. Penyampaian Hasil Capaian Indikator Mutu dan Evaluasi
5. Rencana Perbaikan/perubahan
6. Masalah-masalah operasional yang terkait
D. PEMBAHASAN
1. HASIL AUDIT INTERNAL
Audit Internal dilaksanakan pada tanggal 03 – 15 Desember 2018. Tim Audit Mutu
Internal diketuai oleh Arfah,S.Kep beraggotakan 5 orang telah mengaudit Pokja
Administrasi Manajemen, Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
yaitu Unit Pendaftaran, Poli Umum, Poli KIA/KB, Poli Gigi, Unit Laboratorium, Unit
Farmasi dan Gudang Obat, Unit Gizi, Imunisasi dan Sanitasi.
Sebelumnya dilaksanakan audit internal sebelumnya dilaksanakan pertemuan
pembahasan jadwal audit, pelaksana audit dan instrument audit yang digunakan. Metode
audit yang digunakan adalah dengan observasi, wawancara, serta melihat dokumen dan
rekaman yang ada. Instrument audit mengacu pada instrument ak reditasi puskesmas.
Objek audit adalah pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya, kepatuhan
proses pelayanan terhadap SOP, capaian kinerja pelayanan, kesesuaian dokumen dan
rekaman terhadap standar akreditasi puskesmas.
Hasil temuan pelaksanaan Audit Mutu Internal adalah sebagai berikut:

a. Administrasi Manajemen/Tata Usaha

- Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi dari pertemuan lokmin belum

ada.
- Evaluasi pencapaian kinerja melalui indikator mutu Admen, UKM dan UKP
belum dilakukan
- Tindak lanjut terhadap hasil analisis kebutuhan tenaga belum dilakukan.
- Monitoring pemeliharaan peralatan belum dilakukan
- Laporan Survei Kepuasan Pelanggan dan Identifikasi Keluhan belum dibuat
- Masih ada SK, SOP dan Pedoman yang belum dibuat penomoran.
- Petugas melaksanakan kegiatan tidak sesuai SOP karena tidak ada SOP.
- Tidak ada jadwal pembinaan pegawai.
- Belum dibentuknya Tim Pembina pegawai.
 - Sarana dan Prasarana pendukung belum sesuai standart.
- Arsip laporan semua layanan dan program tidak ada disimpan di TU.
- Tidak ada ketentuan /aturan disiplin pegawai disusun.
- Kebersihan dan kerapian ruangan masih kurang.
- Belum memakai pin dan papan nama.
- Kartu Inventaris ruangan belum diperbaharui.
b. Upaya Kesehatan Masyarakat
- Monitoring dan evaluasi pencapaian program UKM belum dibuat
- Evaluasi ketepatan jadwal pelayanan belum dilakukan
- Evaluasi peran pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan UKM belum
dilakukan
- Evaluasi terhadap akses dalam bentuk upaya untuk memberi kemudahan dalam
memperoleh pelayanan maupun informasi tentang pelayanan belum dilakukan
c. Unit Pendaftaran
- Proses pendaftaran masih cukup lama, Antrian pasien masih menumpuk di
depan loket pendaftaran
- Petugas masih kurang ramah
- Petugas belum mempunyai SK Penugasan.
- Kebutuhan tenaga belum sesuai dengan kebutuhan ruangan.
- Tidak ada membedakan nomor antrian pasien khusus (lansia dan disabilitas).
- Masih ada petugas yang mengerjakan tugas tidak sesuai dengan SOP.
- Penyimpanan status pasien belum sesuai dengan standar.
- Penyimpanan FF belum sesuai dengan SOP.
- FF pasien yang sudah diruangan tujuan pasien belum semuanya kembali sesuai
dengan pengeluaran hari itu.
- Tidak ada jumlah KK yang terdaftar.
- Tidak ada papan data kependudukan (jumlah penduduk,KK).
- Tidak ada papan identitas + foto.
d. Poli Umum
- Tidak ada SK Penugasan.
- Tidak ada buku rujukan internal.
- Tidak ada buku rekapan penyakit terbanyak.
- Tidak ada jadwal petugas.
- Petugas terkadang tidak menggunakan APD (terbatas).
- Masih ada tenaga pemberi pelayanan yang tidak berkompeten (tidak
mempunyai STR).
- Buku rekapan saran dan kritik pengunjung belum ada.
- Sarana dan Prasarana diruangan belum memenuhi standart.
- Belum ada alur pelayanan.
- Belum ada checklist kebersihan ruangan.
- Terjadi complain dari pasien terhadap pelayanan karena beli sendiri obat diluar
karena kurang tersedianya obat.
 - Tidak ada Struktur organisasi.
- Tidak ada laporan tahunan program.
- Proses pembuatan rujukan masih agak lama
- Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan standar
e. Poli Gigi
- Petugas belum mempunyai SK Penugasan.
- Belum ada papan jenis-jenis pelayanan yang tersedia di Poli Gigi sesuai dengan
yang ditetapkan.
- Tidak ada dokumen data kegagalan ekstraksi.
- Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan standar
- Alat-alat tidak disterilisasi karena alat steril rusak.
- APD masih kurang.
- Sampah masih digabung (tidak ada tempat sampah medis dan non medis).
- Tidak ada kotak obat emergency.
- Tidak ada data pasien alergi/syok.
- Tidak ada dokumentasi kegiatan di ruangan.
- Tidak ada KAK kegiatan.
- Tidak ada data/buku dokumen komunikasi internal.
- Struktur organisasi belum dibuat karena tidak ada dokter gigi.
- Tidak ada daftar inventaris barang ruangan.
- Tidak ada laporan tahunan program.
- Tidak ada papan identitas petugas+foto.
f. Poli KIA/KB
- Belum ada SK Puskesmas Poned.
- Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan standar
- Monitoring tidak terjadinya reuse peralatan yang disposable
g. Unit Laboratorium
- Belum ada SK penugasan
- Belum ada jenis-jenis pelayanan yang tersedia di Laboratorium sesuai yang
ditetapkan
- Belum tertib dalam penggunaan APD
- Tidak ada KAK Pelayanan
- Tidak pernah menyampaikan laporan bulanan sesuai jadwal
- Tidak ada buku rujukan internal
- Pembuangan Limbah tidak sesuai standar
- Tidak menangani pembuangan limbah bahan infeksius dan berbahaya
- Tidak melakukan rekapan jumlah pasien setiap hari
- Tidak ada laporan tahunan program
- Tidak ada papan identitas petuga + foto
h. Unit Farmasi & Gudang Obat
- Belum ada SK Penugasan
- Belum ada papan jenis-jenis pelayanan di gudang obat dan abotik
- Ketersediaan obat tidak sesuai dengan perencanaan
- Tidak tersedia formularium obat
 - Belum ada pengawasan / pengendalian terhadap penggunaan psikotropika dan
narkotika
- Tidak menjelaskan efek samping obat ke pasien
- Tidak mencatat,memantau dan melaporkan efek samping obat,KTD
- Petugas belum mendapatkan pelatihan dan pendidik untu prosedur baru,obat
baru dan peralatan baru
- Tidak ada KAK yang memperhatikan keselamatan / keamanan pasien
- Tidak ada laporan tahunan
- Belum ada papan identitas petugas + foto
- Gudang obat belum di pasang AC
- Grafik suhu ruangan dan grafik lemari es belum ada
- Kebersihan dan kenyamanan ruangan masih kurang
- Kaca ruangan tampak berdebu
- Petugas kurang senyum
- Harus dibuatkan kebijakan petugas yang memegang kunci lemari obat
psikotropika untuk menjamin keamanan.
i. Unit Gizi, Imunisasi, Sanitasi

- Belum ada SK pengasan

- Pelayanan yang diberikan tidak sesuai dengan yang ditetapkan karena
kurangnya sarana dan prasarana diruangan
- Petugas melakukan rujukan internal pasien bila ada kasus namun tidak ada
bukti dokumen
- Tidak pernah ikut Visite dokter pada pasien rawat inap
- Tidak ada buku catatan diet paien rawat inap
- Pngolahan makanan pasien tidak dilakukan oleh petugas Gizi beli (nasi
bungkus )
- Pengantaran makanan tidak memakai bak atau kereta khusu
- Tidak ada dapur gizi
- Peralata / sarana / pasarana belum lengkap
- Tidak dibuatkan jadwalpembagian tugas karena kurangnya petugas
- Tidak ada buku dokumen komunikasi internal
- Tidak ada buku rekapan sarn dan kritik pengunjung
j. Unit Gizi, Imunisasi, Sanitasi
- Belum ada SK penugasan
- Tidak ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir
- Tidak ada data / buku komunikasi intenal
- Setiap bulan sasaran yang terdaftar tidak semua mendapatkan imunisasi sesuai
dengan umum
- Tidak ada papan jenis –jenis pelayana
- Dibuat pendelegasian tugas petugas imunisasi apabila tidak dapat memberi
pelayanan
 Dilakukan rapat pembahasan hasil audit pada tanggal 13 September 2017 dan dibuat
rekomendasi audit ke masing-masing upaya/poli/unit. Koordinator/Penanggung
Jawab Upaya/Poli/Unit melaksanakan perbaikan hasil rekomendasi temuan audit dan
melaporkan kepada auditor pada tanggal 17 September. Laporan Audit Mutu Internal
disampaikan pada Pertemuan Tinjauan Manajemen

2. HASIL SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

Survei kepuasan pelanggan dilakukan dilakukan dalam bentuk Survei Harian
Kepuasan Pelanggan dan Survei Tahunan Indeks Kepuasan Pelanggan. Survei
Harian Kepuasan Pelanggan dilakukan dari tanggal 1 januari s.d 31 Maret 2019
pada semua poli/unit di Puskesmas Monta. Survei dilakukan dengan memberikan
form isian puas/tidak puas kepada pelanggan yang berkunjung ke Puskesmas Monta.
Pelanggan kemudian memasukkan hasil isian form survei ke kotak saran yang
disediakan di depan masing-masing poli/unit di Puskesmas Monta.
a. Hasil Survey Semua Poli/Unit Puskesmas