PENCATATAN/PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama RS/Klinik : PUSKESMAS MONTA

Alamat : DESA TANGGA, KEC. MONTA, BIMA
Telepon :

PENOLAKAN
Tunggal/ Umur Jenis
NO REKAM (Y/T) Berat Lahir
No Nama Ibu/Bayi-Suku Nama Ayah-Suku Alamat No. Telp/Email Dokter/PJ No telp Dokter PJ Kembar Kehamilan Kelamin
MEDIS ALASAN (gram)
(T/K) (Mgg) (L/P)
(SEBUTKAN)
1 T SAFRANI MAHMUD BARALAU 082341409848 dr. NURUL 085333025359 T 40 3200 P

2 T SUMARDAN M. BAGO MONTA 082341462393 dr. NURUL 085333025359 T 37 2800 L

3 T SRI DEWI SARIMAN SIMPASAI 085333779827 dr. NURUL 085333025359 T 38 2900 P

4 T NOVIANTI ALAMSYAH SIMPASAI 082339261731 dr. NURUL 085333025359 T 39 3200 P

5 T KARTIKA ISKANDAR TOLOTANGGA085239591574 dr. NURUL 085333025359 T 38 2500 P

6 T NURAINI SAHWAN MONTA 085338725936 dr. NURUL 085333025359 T 40 3800 L

EHATAN

Ibu Ada Bayi

Bayi Tgl test Tgl Mulai
Tanggal pengambilan Tumit/Vena komsumsi Kelainan Mendapat Tgl Pengiriman Hasil Hasil Tes
Tanggal Lahir/Jam sakit konfirma Pengobata
spesimen/Jam (Tu/Ve) Obat anti Bawaan pengobatan sampel skrining Konfirmasi
(Y/T) si n
tiroid (Y/T) (Y/T) (Sebutkan)
18/12/2022 (12.30 WITA) 22/12/2022 (10.00 WITA) TU T T T 12/24/2022

19/12/2022 (17.00 WITA ) 21/12/2022 ( 10.35 WITA) TU T T T 12/24/2022

22/12/2022 (06.00 WITA) 23/12/2022 (09.00 WITA) TU T T T 12/24/2022

19/12/2022 ( 13.00 WITA) 23/12/2022 (09.30 WITA) TU T T T 12/24/2022

13/12/2022 (20.30 WITA) 15/12/2022 (10.00 WITA) TU T T T 12/24/2022

22/12/2022 (14.30 WITA) 24/12/2022 (10.00 WITA) TU T T T 12/24/2022

 Lembar Pengiriman Sampel

Nama Instansi : PUSKESMAS MONTA

Alamat Instansi : DESA TANGGA, KEC. MONTA, BIMA
Nama pengirim/koordinator : ULFAH, A.MD KEB
Tanggal Kirim : 24/12/2022

Nama Orangtua
No No Rekam Medik Nama Bayi

IBU AYAH
1 HUMAIRAH SAFRANI MAHMUD
2 MUALIF SUMARDAN M. BAGO
3 NILA PUTRI SRI DEVI SARIMAN
4 ALMAIRA NOVIYANTI ALAMSYAH
5 NURUL SABILA PUTR
KARTIKA ISKANDAR
6 MUHAJIRIN NURAINI SARWAN