PENCATATAN/PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama RS/Klinik/RS: Rumah Sakit Umum Daerah Hanau

Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun Km 142, Pembuang Hulu Kec. Hanau, Kabupaten Seruyan, Kalteng
Telepon : (0532) 2074975

Ibu Ada Bayi

PENOLAKAN (Y/T) Tunggal/ Umur Jenis Tanggal
NO REKAM Berat Lahir Tanggal Tumit/Vena komsumsi Kelainan Bayi sakit Mendapat Tgl Pengiriman Hasil Hasil Tes Tgl Mulai
No ALASAN Nama Ibu/Bayi-Suku Nama Ayah-Suku Alamat No. Telp/Email Dokter/PJ No telp Dokter PJ Kembar Kehamilan Kelamin pengambilan Tgl test konfirmasi
MEDIS (gram) Lahir/Jam (Tu/Ve) Obat anti Bawaan (Y/T) pengobatan sampel skrining Konfirmasi Pengobatan
(SEBUTKAN) (T/K) (Mgg) (L/P) spesimen/Jam
tiroid (Y/T) (Y/T) (Sebutkan)

Karang Mulya,
Tn. Sulton Umar 19/01/2023 21/01/2023 Jam
1 149553 By. Ny. Fatonatun Pangkalan Banteng, 085752424435 dr. Yuli Astika,Sp.A 081375203333 T 36 2660 P Tu T T T T 24/01/2023
Abdul Jam 11:21 20:00
KOBAR

Pondok 1 Seruyan, 19/01/2023 21/01/2023 Jam

2 149557 By. Ny. Mukaromah Tn. Sumarno 082250808236 dr. Greta Gulo, Sp.OG 085276567533 T 39 3150 L Tu T T T T 24/01/2023
Rungau Raya Jam 15:59 16.00

Sulin Transport, 19/01/2023 21/01/2023 Jam

3 149554 By. Ny. Eni Tn. Parman 085348519502 dr. Greta Gulo, Sp.OG 085276567533 T 39 3200 P Tu T T T T 24/01/2023
Wanatirta Jam 14:25 14:25

Karisma, Pembuang 19/01/2023 21/01/2023 Jam

4 149555 By. Ny. Ernita Tn. Bengawan S 082250808236 dr. Greta Gulo, Sp.OG 085276567533 T 40 3890 L Tu T T T T 24/01/2023
Hulu I, Hanau Jam 15:14 15:15

5
6
7
8