PENCATATAN/PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama RS/Klinik: PUSKESMAS MONTA

Alamat : DESA TANGGA, KEC. MONTA, BIMA
Telepon :
Ibu
PENOLAKA Bayi Tgl
Umur komsum Ada Hasil
N (Y/T) Tunggal/ Berat Jenis Tumit/ Bayi Mendapat Tgl Hasil Tgl test Mulai
NO REKAM Nama Ayah- Kehamil Tanggal pengambilan si Obat Kelainan Tes
No ALASAN Nama Ibu/Bayi-Suku Alamat No. Telp/Email Dokter/PJ No telp Dokter PJ Kembar Lahir Kelamin Tanggal Lahir/Jam Vena sakit pengobata Pengiriman skrinin konfirma Peng
MEDIS Suku an spesimen/Jam anti Bawaan Konfir
(SEBUTKAN (T/K) (gram) (L/P) (Tu/Ve) (Y/T) n sampel g si obata
(Mgg) tiroid (Y/T) masi
) (Sebutkan) n
(Y/T)
1 017375 T FATIMAH SUPRIADIN PELA 085333450068 dr. NURUL 085333025359 T 38 2400 P 28/03/2023 (23.00 WITA) 30/03/2023 (09.00 WITA) TU T T T 4/12/2023

2 017374 T NURHIDAYATI SAMSUDIN PELA - dr. NURUL 085333025359 T 38 2400 P 29/03/2023 (03.30 WITA) 01/04/2023 (09.30 WITA) TU T T T 4/12/2023

3 017089 T YENI LESTARI ABDUL KASI TANGGA 085337210838 dr. NURUL 085333025359 T 38 2900 L 04/04/2023 (11.30 WITA) 06/04/2023 (09.55 WITA) TU T T T 4/12/2023

4 017372 T MURNIATI ISKANDAR TOLOUWI 081236685350 dr. NURUL 085333025359 T 39 3000 L 05/04/2023 (02.50 WITA) 08/04/2023 (11.30 WITA) TU T T T 4/12/2023

5 017370 T TIMO YUSUF TOLOUWI085333753471 dr. NURUL 085333025359 T 38 3000 P 05/04/2023 (02.30 WITA) 08/04/2023 (11.00 WITA) TU T T T 4/12/2023

6 017395 T MISNAWATI MUHDIN SONDO 082145469432 dr. NURUL 085333025359 T 38 2500 P 07/04/2023 (06.15 WITA) 09/04/2023 (17.40 WITA) TU T T T 4/12/2023
 Lembar Pengiriman Sampel

Nama Instansi : PUSKESMAS MONTA

Alamat Instansi : DESA TANGGA, KEC. MONTA, BIMA
Nama pengirim/koordinator : ULFAH, A.MD KEB
Tanggal Kirim : 12/04/2023

Nama Orangtua
No No Rekam Medik Nama Bayi

IBU AYAH
1 017375 - FATIMAH SUPRIADIN
2 017374 - NURHIDAYATI SAMSUDIN
3 017089 KENZLE RAMADHAYENI LESTARI ABDUL KASIM
4 017372 IKBAL RAMADHANMURNIATI ISKANDAR
5 017370 YUSTI TIMO YUSUF
6 017395 - MISNAWATI MUHDIN