PENOLAKAN
Tunggal/ Umur Jenis
NO REKAM (Y/T) Berat Lahir
No Nama Ibu/Bayi-Suku Nama Ayah-Suku Alamat No. Telp/Email Dokter/PJ No telp Dokter PJ Kembar Kehamilan Kelamin
MEDIS ALASAN (gram)
(T/K) (Mgg) (L/P)
(SEBUTKAN)
1 T ROSANIA IBRAHIM TOLOUWI 085211659602 dr. NURUL 085333025359 T 39 3000 P
Nama Orangtua
No No Rekam Medik Nama Bayi
IBU AYAH
1 NAZWA ROSANIA IBRAHIM
2 FAREL NURLAILAH MASDAR
3 AHMAD NURLAELA ABDUL HARIS
4 - JUMRAH IRFAN
5 M. AZAM FITRIAH JOKOWIBOWO