Anda di halaman 1dari 5

PENCATATAN/PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama RS/Klinik : PUSKESMAS MONTA


Alamat : DESA TANGGA, KEC. MONTA, BIMA
Telepon :

PENOLAKAN
Tunggal/ Umur Jenis
NO REKAM (Y/T) Berat Lahir
No Nama Ibu/Bayi-Suku Nama Ayah-Suku Alamat No. Telp/Email Dokter/PJ No telp Dokter PJ Kembar Kehamilan Kelamin
MEDIS ALASAN (gram)
(T/K) (Mgg) (L/P)
(SEBUTKAN)
1 T ROSANIA IBRAHIM TOLOUWI 085211659602 dr. NURUL 085333025359 T 39 3000 P

2 T NURLAILAH MASDAR MONTA 085205448854 dr. NURUL 085333025359 T 39 4100 L

3 T NURLAELA ABDUL HARIS MONTA 085339008247 dr. NURUL 085333025359 T 40 3000 L

4 T JUMRAH IRFAN TANGGABARU 081398181722 dr. NURUL 085333025359 T 38 2300 P

5 T FITRIAH JOKOWIBOWO SIMPASAI 087703252858 dr. NURUL 085333025359 T 40 3800 L


EHATAN

Ibu Ada Bayi


Bayi Tgl test Tgl Mulai
Tanggal pengambilan Tumit/Vena komsumsi Kelainan Mendapat Tgl Pengiriman Hasil Hasil Tes
Tanggal Lahir/Jam sakit konfirma Pengobata
spesimen/Jam (Tu/Ve) Obat anti Bawaan pengobatan sampel skrining Konfirmasi
(Y/T) si n
tiroid (Y/T) (Y/T) (Sebutkan)
14/01/2023 (03.00 WITA) 16/01/2023 (10.50 WITA) TU T T T 1/27/2023

14/01/2023 (23.45 WITA) 17/01/2023 (10.27 WITA) TU T T T 1/16/2023

14/01/2023 (01.10 WITA) 17/01/2023 (10.45 WITA) TU T T T 1/16/2023

18/01/2023 (16.30 WITA) 20/01/2023 (14.50 WITA) TU T T T 1/16/2023

21/01/2023 (02.10 WITA) 23/01/2023 (09.30 WITA) TU T T T 1/16/2023


Lembar Pengiriman Sampel

Nama Instansi : PUSKESMAS MONTA


Alamat Instansi : DESA TANGGA, KEC. MONTA, BIMA
Nama pengirim/koordinator : ULFAH, A.MD KEB
Tanggal Kirim : 27/01/2023

Nama Orangtua
No No Rekam Medik Nama Bayi

IBU AYAH
1 NAZWA ROSANIA IBRAHIM
2 FAREL NURLAILAH MASDAR
3 AHMAD NURLAELA ABDUL HARIS
4 - JUMRAH IRFAN
5 M. AZAM FITRIAH JOKOWIBOWO

Anda mungkin juga menyukai