MR : SHKJ.

10-68-13-90
Name (Nama) : TJONG TJHUI NGO
DOB/Age (TTL/Umur) : 09 Feb 1960 / 63Y 6M 27D
Sex (Jenis Kelamin) : Female
Siloam Hospitals Kebon Jeruk Doctor (Dokter) : dr. Wempy Supit, SpU
Jl. Perjuangan Jl. Kav. VIII, RT.14/RW.10, Kb. Jeruk, Kec. Kb. Jeruk, Kota Adm No. (No. Adm) : OPA2302160285 / 16 Feb 2023
Jakarta Barat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 11530 Payer (Payer) : PRIVATE
(021) 25677888

Permohonan Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosa Klinis ( Clinical Diagnosis ): Tanggal Dibuat ( Order Date )

Z00.0 General medical examination 16 Feb 2023 17:18:17
Status Kehamilan ( Pregnancy Status ): -

Order Laboratory ( Laboratory Order ):

Order Detail
CITO (tidak ada order)
○ FULL BLOOD COUNT (CBC + DIFF + LED)
Clinical Pathology
○ URINE LENGKAP / COMPLETE URINALYSIS(CHEM&SED)
Microbiology (tidak ada order)
Anatomical
(tidak ada order)
Pathology
MDC (tidak ada order)
Panel & Others ○ UREUM & CREATININE
*order lain-lain dapat ditujukan untuk pemeriksaan lab/rad ataupun pemeriksaan lainnya
Lain-lain
○ cetak pengantar

Catatan:

Keterangan
* Puasa 10-12 jam dr. Wempy Supit, SpU
** Puasa 12-14 jam Dokter ( Physician )

OTORISASI PETUGAS
Tugas Nama/Paraf Tgl/Jam
Phlebotomist
Distribusi Sampel
Print Hasil
Cek Hasil

Printed By : JUBELLANITA DAMANIK / Print Date : 05 Sep 2023 15:59 Dokumen ini ditandatangani secara digital