Anda di halaman 1dari 2

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 230 / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Novi Wahyu Moktiyani
Jabatan : Dokter Poskes 05.10.07 Tuban
Kesatuan : DenKesyah Mojokerto

Menerangkan bahwa :

Nama : Ny,, TUMI


Tempat/Tgl Lahir : TUBAN, 17 – 06 - 1981
Umur : 36 TAHUN
Pekerjaan : KARYAWATI
Alamat : SIDOMULYO GANG IKAN LAYUR RW/RT 01 /
04, KECAMATAN TUBAN

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan kehamilan ( PP TEST) adalah


NEGATIVE ( - ) atau tidak hamil. Semoga hasil pemeriksaan tersebut diatas
dapat digunakan sesuai dengan keperluan.

Demikian menjadikan periksa.

Tuban, 21 agustus 2017


Dokter

dr.Novi Wahyu Moktiyani


DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 131 / VII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Novi Wahyu Moktiyani
Jabatan : Dokter Poskes 05.10.07 Tuban
Kesatuan : DenKesyah Mojokerto

Menerangkan bahwa :

Nama : Lilik Endro B


Tempat/Tgl Lahir : TUBAN, 13 SEPTEMBER 1977
Pangkat/NRP : KOPTU/ 31980207980977
Pekerjaan : TNI - AD
Alamat : Kowang- Semanding

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test ( HbsAg ) adalah


NEGATIVE ( - ) . Semoga hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat digunakan
sesuai dengan keperluan.

Demikian menjadikan periksa.

Tuban, 2 Juli 2018


Dokter

dr.Novi Wahyu Moktiyani

Anda mungkin juga menyukai