DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

UPTD PUSKESMAS KOLELET

Jl. Kuntjoro Djakti KM. 6 Kecamatan Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN

Berikut kami sampaikan surat keterangan pemeriksaan :

Nama : NABILLA SALSABILLA

Tanggal Lahir : 27 Mei 2009 (12 Thn)

Alamat : JL.DEWI SARTIKA RT/RW 006/009 KEL.MUARA CIUJUNG

TIMUR KECAMATAN RANGKASBITUNG

Berdasarkan hasil pemeriksaan tes swab Antigen di Puskesmas Kolelet pada tanggal 23
November 2021 dengan hasil NEGATIF, dan selanjutnya dinyatakan SEHAT dan
LAYAK untuk melakukan aktifitas seperti biasanya dengan tetap mematuhi protokol
kesehatan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat, agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Rangkasbitung, 23 November 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kolelet

dr.Robert Telaumbanua
NIP. 197003122006041008

KET :

- Surat ini berlaku hanya dalam waktu 1 X 24 jam sejak dikeluarkan hasil
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
UPTD PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM. 6 Kecamatan Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN

Berikut kami sampaikan surat keterangan pemeriksaan :

Nama : RATU CALLYSTA

Tanggal Lahir : 13 APRIL 2013 (8 thn)

Alamat : JL.DEWI SARTIKA RT/RW 006/009 KEL.MUARA CIUJUNG

TIMUR KECAMATAN RANGKASBITUNG

Berdasarkan hasil pemeriksaan tes swab Antigen di Puskesmas Kolelet pada tanggal 09
November 2021 dengan hasil NEGATIF, dan selanjutnya dinyatakan SEHAT dan
LAYAK untuk melakukan aktifitas seperti biasanya dengan tetap mematuhi protokol
kesehatan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat, agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Rangkasbitung, 09 November 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kolelet

dr.Robert Telaumbanua
NIP. 197003122006041008

KET :

- Surat ini berlaku hanya dalam waktu 1 X 24 jam sejak dikeluarkan hasil
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
UPTD PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM. 6 Kecamatan Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN

Berikut kami sampaikan surat keterangan pemeriksaan :

Nama : HAMDI FITRIYANI

Tanggal Lahir : 16 APRIL 1991 (30 thn)

Alamat : KP.KOLELET RT/RW 003/001 DESA KOLELET WETAN

KECAMATAN RANGKASBITUNG

Berdasarkan hasil pemeriksaan tes swab Antigen di Puskesmas Kolelet pada tanggal 12
September 2021 dengan hasil NEGATIF, dan selanjutnya dinyatakan SEHAT dan
LAYAK untuk melakukan aktifitas seperti biasanya dengan tetap mematuhi protokol
kesehatan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat, agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Rangkasbitung, 12 September 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kolelet

dr.Robert Telaumbanua
NIP. 197003122006041008

KET :

- Surat ini berlaku hanya dalam waktu 1 x 24 jam sejak dikeluarkan hasil
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
UPTD PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM. 6 Kecamatan Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN

Berikut kami sampaikan surat keterangan pemeriksaan :

Nama : Uun Khaerunnisa

Tanggal Lahir : 06 Mei 1981 (39 thn)

Alamat : Kp Kolelet RT 01 RW 01 Ds Kolelet Wetan Kec Rangkasbitung

Berdasarkan hasil pemeriksaan tes swab PCR mobile laboratorium BNPB di Labkesda
Kab.Lebak pada tanggal 15 Januari 2021 dengan hasil NEGATIF, dan selanjutnya
dinyatakan SEHAT dan LAYAK untuk melakukan aktifitas seperti biasanya dengan tetap
mematuhi protokol kesehatan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat, agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Rangkasbitung, 15 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kolelet

Hj. Hasanah, SST

NIP. 196807271991032007
KET :

- Surat ini berlaku hanya dalam waktu 14 hari sejak dikeluarkan hasil

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

UPTD PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM. 6 Kecamatan Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN

Berikut kami sampaikan surat keterangan pemeriksaan :

Nama : Siti Maftuhah

Tanggal Lahir : 27 Desember 1993 (27 thn)

Alamat : Kp Kolelet RT 01 RW 01 Ds Kolelet Wetan Kec Rangkasbitung

Berdasarkan hasil pemeriksaan tes swab PCR mobile laboratorium BNPB di Labkesda
Kab.Lebak pada tanggal 15 Januari 2021 dengan hasil NEGATIF, dan selanjutnya
dinyatakan SEHAT dan LAYAK untuk melakukan aktifitas seperti biasanya dengan tetap
mematuhi protokol kesehatan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat, agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Rangkasbitung, 15 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kolelet

Hj. Hasanah, SST

NIP. 196807271991032007
KET :

- Surat ini berlaku hanya dalam waktu 14 hari sejak dikeluarkan hasil

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

UPTD PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM. 6 Kecamatan Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN

Berikut kami sampaikan surat keterangan pemeriksaan :

Nama : Noviyanti

Tanggal Lahir : 07 November 1987 (33 thn)

Alamat : Kp Kolelet RT 02 RW 01 Ds Kolelet Wetan Kec Rangkasbitung

Berdasarkan hasil pemeriksaan tes swab PCR mobile laboratorium BNPB di Labkesda
Kab.Lebak pada tanggal 15 Januari 2021 dengan hasil NEGATIF, dan selanjutnya
dinyatakan SEHAT dan LAYAK untuk melakukan aktifitas seperti biasanya dengan tetap
mematuhi protokol kesehatan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat, agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Rangkasbitung, 15 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kolelet

Hj. Hasanah, SST

NIP. 196807271991032007

KET :
- Surat ini berlaku hanya dalam waktu 14 hari sejak dikeluarkan hasil

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

UPTD PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM. 6 Kecamatan Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN

Berikut kami sampaikan surat keterangan pemeriksaan :

Nama : Kurniawati

Tanggal Lahir : 16 Juni 1960 (60 tahun)

Alamat : Kp Kolelet RT 02 RW 01 Ds Kolelet Wetan Kec Rangkasbitung

Berdasarkan hasil pemeriksaan tes swab PCR mobile laboratorium BNPB di Labkesda
Kab.Lebak pada tanggal 15 Januari 2021 dengan hasil NEGATIF, dan selanjutnya
dinyatakan SEHAT dan LAYAK untuk melakukan aktifitas seperti biasanya dengan tetap
mematuhi protokol kesehatan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat, agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Rangkasbitung, 15 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kolelet

Hj. Hasanah, SST

NIP. 196807271991032007

KET :

- Surat ini berlaku hanya dalam waktu 14 hari sejak dikeluarkan hasil
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
UPTD PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM. 6 Kecamatan Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN

Berikut kami sampaikan surat keterangan pemeriksaan :

Nama : Uus Susanti

Tanggal Lahir : 04 Juni 1988 (32thn)

Alamat : Kp Kolelet RT 01 RW 01 Ds Kolelet Wetan Kec Rangkasbitung

Berdasarkan hasil pemeriksaan tes swab PCR mobile laboratorium BNPB di Labkesda
Kab.Lebak pada tanggal 15 Januari 2021 dengan hasil NEGATIF, dan selanjutnya
dinyatakan SEHAT dan LAYAK untuk melakukan aktifitas seperti biasanya dengan tetap
mematuhi protokol kesehatan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat, agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Rangkasbitung, 15 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kolelet

Hj. Hasanah, SST

NIP. 196807271991032007

KET :

- Surat ini berlaku hanya dalam waktu 14 hari sejak dikeluarkan hasil
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
UPTD PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM. 6 Kecamatan Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN

Berikut kami sampaikan surat keterangan pemeriksaan :

Nama : Firdaus

Tanggal Lahir : 25 September 1986 (34thn)

Alamat : Kp Kolelet RT 01 RW 01 Ds Kolelet Wetan Kec Rangkasbitung

Berdasarkan hasil pemeriksaan tes swab PCR mobile laboratorium BNPB di Labkesda
Kab.Lebak pada tanggal 15 Januari 2021 dengan hasil NEGATIF, dan selanjutnya
dinyatakan SEHAT dan LAYAK untuk melakukan aktifitas seperti biasanya dengan tetap
mematuhi protokol kesehatan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat, agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Rangkasbitung, 15 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kolelet

Hj. Hasanah, SST

NIP. 196807271991032007

KET :

- Surat ini berlaku hanya dalam waktu 14 hari sejak dikeluarkan hasil