PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Agus Budi Prasetyo
Tanggal Lahir : 20 Agustus 1982
Alamat : Ds. Batu Kajang RT 002, Kec. Batu Sopang, Kab.
Paser, Prov. KalTim

Pemeriksaan Swab tanggal 29 April 2021 dengan hasil : POSITIF

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 10 hari,
yang dipantau dari tanggal 29 April 2021 sampai dengan tanggal 08 Mei 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 08 Mei 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Andrew Rozaan F

NIP. 19691102 199102 1 002 SIPD. 503/1015/DPMPTSP-3/03
 ‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Uswatun Hasanah
Tanggal Lahir : 05 Januari 1981
Alamat : Ds. Batu Kajang RT 002, Kec. Batu Sopang, Kab.
Paser, Prov. KalTim

Pemeriksaan Swab tanggal 29 April 2021 dengan hasil : POSITIF

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 10 hari,
yang dipantau dari tanggal 29 April 2021 sampai dengan tanggal 08 Mei 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 08 Mei 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Andrew Rozaan F

NIP. 19691102 199102 1 002 SIPD. 503/1015/DPMPTSP-3/03
 ‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Dzikri Mauluddin Prasetyo
Tanggal Lahir : 14 Maret 2009
Alamat : Ds. Batu Kajang RT 002, Kec. Batu Sopang, Kab.
Paser, Prov. KalTim

Pemeriksaan Swab tanggal 29 April 2021 dengan hasil : POSITIF

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 10 hari,
yang dipantau dari tanggal 29 April 2021 sampai dengan tanggal 08 Mei 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 08 Mei 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Andrew Rozaan F

NIP. 19691102 199102 1 002 SIPD. 503/1015/DPMPTSP-3/03
 ‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Jumadil
Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 24 Oktober 1982
Alamat : Ds. Batu Kajang RT 025 Kec. Batu Sopang, Kab.
Paser, Prov. KalTim

Pemeriksaan Swab tanggal 07 April 2021 ( Positif ) di Tirta Medical Centre

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 14 hari,
yang dipantau dari tanggal 07 April 2021 sampai dengan tanggal 20 April 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 21 April 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Andrew Rozaan F

NIP. 19691102 199102 1 002
 SIPD. 503/1015/DPMPTSP-3/03

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Bertha Rantesalu
Tanggal Lahir : 18 September 1965
Alamat : Ds. Batu Kajang 027, Kec. Batu Sopang, Kab. Paser,
KalTim

Pemeriksaan Swab tanggal 08 April 2021 ( Positif )

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 10 hari,
yang dipantau dari tanggal 08/04/2021 sampai dengan tanggal 18/04/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 19 April 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH
NIP. 19691102 199102 1 002
 dr. Andrew Rozaan F
SIPD. 503/1015/DPMPTSP-3/03

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Yornal Rantesalu
Tanggal Lahir : 24 Desember 1984
Alamat : Ds. Batu Kajang 027, Kec. Batu Sopang, Kab. Paser,
KalTim

Pemeriksaan Swab tanggal 08 April 2021 ( Positif )

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 10 hari,
yang dipantau dari tanggal 08/04/2021 sampai dengan tanggal 18/04/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 19 April 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH
NIP. 19691102 199102 1 002
 dr. Andrew Rozaan F
SIPD. 503/1015/DPMPTSP-3/03

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Arliano Apriliant Junio
Tanggal Lahir : 16 April 2009
Alamat : Ds. Batu Kajang 027, Kec. Batu Sopang, Kab. Paser,
KalTim

Pemeriksaan Swab tanggal 08 April 2021 ( Positif )

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 10 hari,
yang dipantau dari tanggal 08/04/2021 sampai dengan tanggal 18/04/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 19 April 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH
NIP. 19691102 199102 1 002
 dr. Andrew Rozaan F
SIPD. 503/1015/DPMPTSP-3/03

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Riyanti
Tanggal Lahir : 16 November 1992
Alamat : Ds. Batu Kajang 027, Kec. Batu Sopang, Kab. Paser,
KalTim

Pemeriksaan Swab tanggal 08 April 2021 ( Positif )

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 10 hari,
yang dipantau dari tanggal 08/04/2021 sampai dengan tanggal 18/04/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 19 April 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH
 dr. Andrew Rozaan F
SIPD. 503/1015/DPMPTSP-3/03

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Resti
Tanggal Lahir : 06 Juni 1989
Alamat : Ds. Batu Kajang 027, Kec. Batu Sopang, Kab. Paser,
KalTim

Pemeriksaan Swab tanggal 08 April 2021 ( Positif )

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 10 hari,
yang dipantau dari tanggal 08/04/2021 sampai dengan tanggal 18/04/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui,
Kepala
 Batu Kajang, 19 April 2021
Dokter Pemeriksa

dr. Andrew Rozaan F

SIPD. 503/1015/DPMPTSP-3/03

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Yunus Pasang
Tanggal Lahir : 20 Maret 1965
Alamat : Ds. Batu Kajang 027, Kec. Batu Sopang, Kab. Paser,
KalTim

Pemeriksaan Swab tanggal 08 April 2021 ( Positif )

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 10 hari,
yang dipantau dari tanggal 08/04/2021 sampai dengan tanggal 18/04/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.
 Mengetahui, Batu Kajang, 19 April 2021
Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Andrew Rozaan F

NIP. 19691102 199102 1 002 SIPD. 503/1015/DPMPTSP-3/03

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/013/TU/PKM-BK/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Mansur K
Tanggal Lahir : 24 April 1989
Alamat : Desa Batu Kajang 001, Kec. Batu Sopang, Kab.
Paser,
KalTim

Pemeriksaan Swab tanggal 10 Maret 2021 ( Positif )

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 10 hari,
yang dipantau dari tanggal 10/03/2021 sampai dengan tanggal 19/03/2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 20 Maret 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Andrew Rozaan F

NIP. 19691102 199102 1 002 SIPD. 503/1015/DPMPTSP-3/03

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-19, selanjutnya
menerangkan bahwa :
Nama : Mardiati
Tanggal Lahir : 18 Oktober 1994
Alamat : Desa Batu Kajang 025, Kec. Batu Sopang

Pemeriksaan Swab tanggal 08 Maret 2021 ( Positif )

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 10 hari,
yang dipantau dari tanggal 08/03/2021 sampai dengan tanggal 17/03/2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 17 Maret 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Andrew Rozaan F

NIP. 19691102 199102 1 002 NIP. -

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemeriksaan dan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-
19, selanjutnya menerangkan bahwa :
Nama : Dina Septia
Tanggal Lahir : 05 September 1985
Alamat : Desa Songka RT 006, Kec. Batu Sopang

Pemeriksaan Swab Test di RSUD Panglima Sebaya:

Tanggal Pemeriksaan Swab Test: 17 Februari 2021
Tanggal Keluar Hasil Swab Test: 21 Februari 2021 (Positif)
Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 14 hari,
yang dipantau dari tanggal 17/02/2021 sampai dengan tanggal 27/02/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 02 Maret 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Andrew Rozan F

NIP. 19691102 199102 1 002 NIP. -

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemeriksaan dan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-
19, selanjutnya menerangkan bahwa :
Nama : Alpriyani Sarira
Tanggal Lahir : 29-05-2001
Alamat : Batu Kajang RT. 027

Pemeriksaan Swab Test di RSUD Panglima Sebaya:

Tanggal Pemeriksaan Swab Test: 17 Februari 2021
 Tanggal Keluar Hasil Swab Test: 21 Februari 2021 (Positif)

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 14 hari,
yang dipantau dari tanggal 17/02/2021 sampai dengan tanggal 27/02/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 01 Maret 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Andrew Rozan F

NIP. 19691102 199102 1 002 NIP. -

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemeriksaan dan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-
19, selanjutnya menerangkan bahwa :
Nama : Eric Julian Viera
Tanggal Lahir : 01-06-2005
Alamat : Batu Kajang RT. 027

Pemeriksaan Swab Test di RSUD Panglima Sebaya:

 Tanggal Pemeriksaan Swab Test: 17 Februari 2021
Tanggal Keluar Hasil Swab Test: 21 Februari 2021 (Positif)

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 14 hari,
yang dipantau dari tanggal 17/02/2021 sampai dengan tanggal 27/02/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 01 Maret 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Andrew Rozan F

NIP. 19691102 199102 1 002 NIP. -

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemeriksaan dan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-
19, selanjutnya menerangkan bahwa :
Nama : Enzo Alvaro
Tanggal Lahir : 13-05-2016
Alamat : Batu Kajang RT. 027
 Pemeriksaan Swab Test di RSUD Panglima Sebaya:
Tanggal Pemeriksaan Swab Test: 17 Februari 2021
Tanggal Keluar Hasil Swab Test: 21 Februari 2021 (Positif)

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 14 hari,
yang dipantau dari tanggal 17/02/2021 sampai dengan tanggal 27/02/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 01 Maret 2021

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Andrew Rozan F

NIP. 19691102 199102 1 002 NIP. -

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “

 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ /TU/PKM-BK/XII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Puskesmas Batu Kajang selaku
Dokter Pemerintah yang berkedudukan di Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser,
telah melakukan pemeriksaan dan pemantauan terkait pencegahan penyebaran Covid-
19, selanjutnya menerangkan bahwa :
Nama : Taufik Hidayat
Tanggal Lahir : 10-07-1992
Alamat : Desa Batu Kajang Rt 06 Kec. Batu Sopang
 Pemeriksaan Swab Test di RSUD Panglima Sebaya:
Tanggal Pemeriksaan Swab Test: 08 November 2020
Tanggal Keluar Hasil Swab Test: 10 November 2020 (Positif)

Pada saat ini dinyatakan BAIK dan menyelesaikan masa isolasi mandiri selama 14 hari,
yang dipantau dari tanggal 08/12/2020 sampai dengan tanggal 21/12/2020.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Batu Kajang, 21 Desember 2020

Kepala Dokter Pemeriksa

Wijanarko, SKM.MPH dr. Putra Jaya Kusuma

NIP. 19691102 199102 1 002 NIP. 19750704 200604 1 007

‘’ Olo Manin Aso Buen Siolondo “