Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis yang
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis yang diminta diminta. Cantumkan persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
harus tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau perbaikan setelah Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
I. Bayi Baru Lahir (Neonatus) usia 0-28 hari
1 Penilaian awal bayi baru lahir
2 Pemotongan tali pusat
3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
4 Pengukuran antropometri
Pemeriksaan fisik bayi baru
5
lahir
Pemantauan Tanda Tanda Vital
6
bayi baru lahir
Pemberian tanda pengenal bayi
7
baru lahir
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi bayi baru lahir
Pemeriksaan refleks pada bayi
9
baru lahir
10 Pencegahan hipotermi
11 Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat tali pusat
12 Memandikan bayi baru lahir
13 Pemantauan tumbuh kembang
14 Pengisapan lendir menggunakan deele
15 Pengisapan lendir menggunakan suction
16 Pijat pada bayi sehat
17 Fasilitasi metode kanguru
18 Deteksi awal cacat bawaan melalui pemeriksaan fisik
19 Identifikasi bayi baru lahir bermasalah
20 Pengambilan sediaan untuk melakukan skrining tiroid
Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu penderita penyakit infeksi (Demam
21
Berdarah Dengue/DBD, Malaria, dll)
Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu kecanduan narkotika, psikotropika,
22
dan zat adiktif. (NAPZA)
Asuhan bayi baru lahir dengan
23
ibu HIV
Asuhan bayi baru lahir dengan
24
ibu Hepatitis
Asuhan bayi baru lahir dengan
25
ibu sifilis
Asuhan bayi baru lahir dengan jejas persalinan (kaput suksadaneum,
26
cefal hematom)
Asuhan bayi baru lahir dengan cacat bawaan (atresia ani, labio
27
skizis, labio palato skizis, dll)
28 Pemberian tetes/salep mata bayi baru lahir
Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan kondisi khusus (labio
29
skizis, bayi besar, dan kondisi lainnya)
30 Pemeriksaan gula darah sewaktu pada bayi baru lahir
31 Pemberian glukosa intravena
32 Transfusi tukar
33 Stabilisasi Bayi pra rujukan
Tatalaksana awal Bayi Baru Lahir dengan trauma persalinan (fraktur
34
klavikula, perdarahan intrakranial, dll)
35 Tatalaksana awal bayi prematur
36 Asuhan pada bayi baru lahir dengan omphalitis
37 Therapi Blue light
38 MTBM
39 Resusitasi
40 Pemberian Imunisasi Hep B0
41 Pemberian Vit K 1
42 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir bermasalah
43 Identifikasi kebutuhan Rujukan
II Bayi, Balita dan Anak
a. Prasekolah :
1 Asuhan bayi sehari-hari
 2 Identifikasi bayi risiko tinggi
3 Asuhan Bayi Kembar
4 Pemberian Pengganti Air Susu Ibu (PASI)
5 Memandikan Bayi
6 Pemberian Imunisasi sesuai program
Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita menggunakan buku
7 Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA)
8 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)

9 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra sekolah

10 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, balita dan anak prasekolah

11 Fasilitasi Kelas Ibu Balita

12 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah kulit (ruam popok, biang
13
keringat)
14 Asuhan Bayi berkebutuhan khusus
15 Identifikasi autis

16 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, balita dan anak sekolah

17 Tatalaksana awal kejang

Pertolongan pertama kecelakaan/jatuh pada bayi, balita dan anak pra
18
sekolah
Pertolongan pertama bayi, balita dan anak pra sekolah kemasukan benda
19
asing ke hidung, telinga, mulut dan kemaluan
20 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
21 Tata Laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual
III Remaja.
1 Skrining masalah kesehatan reproduksi remaja
2 KIE kesehatan reproduksi remaja
3 Edukasi tentang selaput dara berbasis budaya dan etiko legal
4 Edukasi menarche
5 Edukasi tanda-tanda seks sekunder
6 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja
7 Konseling kesehatan reproduksi remaja
8 Memfasilitasi konselor teman sebaya
9 Imunisasi sesuai program
10 Tata Laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual.
IV Masa Sebelum Hamil :
1 Skrining masalah dan gangguan kesehatan sebelum hamil
2 Persiapan kehamilan sehat
3 Konseling pranikah
4 Konseling masa sebelum hamil perencanaan kehamilan dan persiapan
menjadi orang tua
5 Konseling dalam kesiapan merawat anak
6 Penyiapan klien untuk pemeriksaan penunjang infertiltas
7 Edukasi tahapan tatalaksana infertilitas (Pemeriksaan sperma
pemeriksaan hidrotubasi, inseminasi, bayi tabung)
8 Ultrasonografi (USG) transvaginal
9 Hidrotubasi dan Histerosalpingingografi (HSG)
10 Konseling masa sebelum hamil
pada penderita hepatitis B/C
11 Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) dan konseling tentang
HIV/AIDS
12 KIE dan konseling tentang sifilis
13 KIE dan konseling tentang Kehamilan yang Tidak Diharapkan
14 Dukungan psikososial pada ibu yang kehilangan anak
15 Konseling Keluarga Berencana

V Masa Kehamilan
1 Pemeriksaan tanda–tanda kehamilan
2 Tes Kehamilan
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil
4 Inspeksi abdomen
5 Penilaian pembesaran uterus normal selama kehamilan
6 Melakukan Palpasi Abdomen dalam pemeriksaan kehamilan
7 Mengidentifikasi masalah pada payudara pada masa hamil
8 Perawatan payudara
9 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop dan doppler
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas
11 Penghitungan usia kehamilan
12 Periksa dalam saat hamil
13 Identifikasi status TT
 14 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai program
15 Penghitungan tafsiran berat janin
16 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
17 Pemberian suplemen vitamin dan mineral
18 Identifikasi masalah gizi pada ibu hamil
19 Penentuan status gizi ibu hamil
20 Edukasi nutrisi pada ibu hamil
Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi
20
Kronik (KEK)
21 Memfasilitasi senam hamil
22 Konseling adaptasi kehamilan
23 Konseling Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi
24 Konseling Keluarga Berencana
Pemberian pendidikan kesehatan pada perempuan, keluarga dan
25 masyarakat tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya
serta tindakan yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya
Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan keluarga untuk persiapan
26
persalinan dan kelahiran.
27 Penggunaan Cardiotocography (CTG)
28 Interprestasi hasil Cardiotocography (CTG)
29 Amniosintesis
30 Edukasi hasil pemeriksaan penunjang pada masa hamil.
31 Skrining kehamilan risiko tinggi
32 Konseling pada ibu hamil yang berisiko
33 KIE Tanda Bahaya Kehamilan
34 KIE Kehamilan Remaja
35 Identifikasi kehamilan dengankelainan
36 Tatalaksana awal pada ibu hamil dengan penyakit sistemik
37 Tatalaksana pada ibu hamil dengan penyakit infeksi
Tatalaksana pada kehamilan dengan penyulit obstetrik (hiperemesis
38
gravidarum, hipertensi, infeksi)
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan pada kehamilan (Kehamilan
Ektopik Terganggu, Mola Hidatidosa, Abortus Imminen, Solutio Placenta,
39
Placenta Previa, preeklamsi, kejang, henti nafas, penurunan kesadaran,
syok, henti jantung).
40 Skrining gangguan psikologis ibu hamil
41 Tatalaksana gangguan psikologis pada ibu hamil
42 Pemberian suplemen vitamin dan mineral
43 Tatalaksana awal kelainan letak, presentasi dan kehamilan ganda
44 Tatalaksana tokolisis
46 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil
47 Tata Laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual.
VI Masa Persalinan
1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan
2 Penapisan awal persalinan
3 Penentuan inpartu
4 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan
5 Pemantauan persalinan dengan partograph
6 Penilaian rupture uteri
Penilaian kesesuaian antara panggul dan janin dari hasil pemeriksaan
7
palpasi dan panggul dalam
8 Asuhan persalinan Kala I normal
Tehnik mengurangi nyeri secara nonfarmakologi selama persalinan dan
9
kelahiran
Tehnik mengurangi nyeri secara farmakologi dalam persalinan dan
10
kelahiran
11 Amniotomi saat kala II
12 Anastesi Perineum
13 Episiotomi
14 Pertolongan persalinan Kala II normal
15 Jepit, potong dan ikat tali pusat
16 Inisiasi Menyusu Dini
17 Pertolongan persalinan Kala III normal
18 Manajemen Aktif kala III
19 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan kelainan)
20 Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah pervaginam
21 Pemeriksaan luka jalan lahir
22 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2
23 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 3
 24 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 4
25 Penjahitan Portio
26 Pemasangan IUD pasca plasenta
27 Pemantauan persalinan Kala IV
28 Manual Placenta dengan perdarahan
29 Kompresi Bimanual (Eksterna, Interna)
30 Kompresi Bimanual Aorta
31 Pemasangan Kondom Kateter
32 Induksi persalinan dengan obat-obatan
33 Induksi persalinan dengan balon kateter
34 Akselerasi persalinan
35 Konseling Keluarga Berencana
Tata Laksana persalinan dengan tindakan (Ekstraksi vakum, ekstraksi
36
forcep)
Tata laksana awal pada persalinan dengan ibu yang mengalami
37
penyakit sistemik
Tata laksana awal pada persalinan dengan ibu yang mengalami penyakit
38
infeksi
Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri perdarahan
39
antepartum
Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri persalinan
40
preterm
Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri ketuban
41
pecah dini
Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri persalinan
42
lama (kelainan His, CPD, Makrosomia)
Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri kelainan
43
letak dan malpresentasi dalam persalinan
44 Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri distosia bahu
Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri prolaps tali
45
pusat
46 Tata laksana pada persalinan dengan kehamilan ganda
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan tersering pada persalinan
48
(eklamsia, perdarahan pasca persalinan)
Tata laksana awal kegawatdaruratan dasar pada ibu bersalin (henti
49
jantung dan henti nafas, syok, kejang, sesak nafas, pingsan)
50 Asistensi tindakan bedah obstetric per vaginam
51 Instrumentator pada tindakan bedah obstetric per abdominal
52 Asistensi tindakan bedah ginekologi
53 Asuhan pada pre dan post operasi obstetri ginekologi
VII Masa Pasca Keguguran
1 Identifikasi masalah pasca keguguran
2 Memberikan konseling dan edukasi pada asuhan pasca keguguran
3 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada pasca keguguran
4 Evakuasi sisa jaringan
5 Pemberian Medikamentosa
6 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran
7 Layanan kontrasepsi pasca keguguran
VIII Masa Nifas
1 Identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas
2 KIE Tanda bahaya nifas
3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas
4 Konseling ibu nifas dengan masalah gangguan psikologis
5 Melakukan edukasi tentang menyusui
6 Pijat Oksitosin
7 Tatalaksana pada ibu menyusui
8 Pemeriksaan involusi
9 Perawatan luka jalan lahir
10 Perawatan payudara (Kompres dan massase payudara)
11 Perah ASI /pumping
12 Tata Laksana Pengelolaan ASI
13 Perawatan luka operasi sesar
14 Senam nifas
15 Pemberian suplemen vitamin dan mineral
16 Perawatan Hematoma jalan lahir
17 Dukungan psikososial pada ibu yang kehilangan bayi

18 Identifikasi komplikasi pada masa nifas (tromboplebitis, simphisiolisis)

19 Edukasi tentang masalah masa nifas

 20 Mengidentifikasi masalah seksualitas pasca nifas
Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai standar dan kebutuhan ibu
21
nifas
22 Konseling Keluarga Berencana
23 Tata laksana awal pada masa nifas dengan penyulit
Tata laksana awal pada masa nifas dengan ibu yang mengalami penyakit
24
sistemik
Tata laksana awal pada masa nifas dengan ibu yang mengalami penyakit
25
infeksi

Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan pada masa nifas (perdarahan,

26
kejang, henti nafas, penurunan kesadaran, syok, henti jantung)

27 Kunjungan nifas
IX Masa Antara
1 Pemeriksaan bimanual
2 Edukasi Deteksi dini kanker payudara dengan Sadari
3 Mammografi
4 KIE dan konseling deteksi dini kanker payudara
5 Menjelaskan hasil pemeriksaan papsmear
6 Edukasi tahapan dan tatalaksana kasus dengan hasil papsmear (+)
7 Edukasi dan tata laksana kanker serviks
Memfasilitasi pemeriksaan hepatitis, HIV-AIDS, TBC Malaria positif dan
8
sifilis
9 Biopsi jaringan
10 Kolposcopi
11 Histerektomi
12 Pemasangan pessarium
13 Eksterpasi polip eksternal
14 Kauterisasi
15 Identifikasi risiko Infeksi menular seksual (IMS)
16 Edukasi tatalaksanana IMS
17 Konseling keluarga berencana
X Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi

Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin mendapatkan pelayanan

2
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana
4 Pemberian Kontrasepsi Pil
5 Pemberian Kontrasepsi Darurat
6 Pemberian Kondom
7 Pemberian Kontrasepsi suntik
8 Pemasangan Intrauterine Device (IUD)
9 Pencabutan Intrauterine Device (IUD)
10 Pemasangan implan
11 Pencabutan implan
12 Fasilitasi Metode Amenorhoe Laktasi (MAL)
Edukasi dan konseling Metode Operasi Wanita (MOW) dan Metode
13
Operasi Pria (MOP)
XI Masa Klimakterium

1 Identifikasi masalah kesehatan reproduksi pada masa klimakterium

2 Dukungan psikososial pada keluhan masa klimakterium

3 Edukasi perubahan pada masa klimakterium
4 Terapi Sulih Hormon
Identifikasi tanda dan gejala awal masalah kegananasan pada masa
5
klimakterium
6 Edukasi tanda–tanda keganasan pada masa klimakterium
7 Konseling adaptasi pada masa klimakterium
XII Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas perempuan
1 Identifikasi gangguan pada organ dan fungsi reproduksi perempuan
2 Skrining keganasan organ reproduksi
3 Skrining penyimpangan perilaku seksual
4 Skrining kanker serviks dengan IVA test
5 Pelaksanaan krioterapi dengan IVA test positif
6 Pemeriksan pap smear
7 KIE kesehatan reproduksi dan seksualitas

8 Edukasi tentang skrining gangguan pada sistem reproduksi perempuan

 Edukasi tentang skrining penyimpangan kesehatan reproduksi
9
perempuan
10 Pelayanan kesehatan reproduksi dan seksualitas
11 Identifikasi kasus gangguan orientasi seksual
12 Edukasi pencegahan perilaku seksual beresiko
13 Konseling Penganiayaan dan Pelecehan Seksual
Tata Laksana awal pada perempuan dengan korban kekerasan fisik dan
14
seksual
Keterampilan Dasar Praktik Klinis
XIII
Kebidanan
1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes
2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan
3 Melakukan anamnesis
4 Pemantauan tanda-tanda vital
5 Setting Alat dalam pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan
6 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan
7 Penerapan keselamatan pasien pada setiap tindakan
8 Pengambilan dan Pengelolaan specimen
9 Pemasangan Elektrokardiogram (EKG)
10 Pemasangan Infus
11 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4)
12 Pemasangan urine kateter
13 Memproses Sterilisasi ruangan dengan sinar UV/chlorin
14 Pemeriksaan fisik
15 Pemantauan tingkat kesadaran
16 Pemeriksaan obstetri
17 Pemeriksaan gynekologi
Pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb, darah rutin, golongan darah,
18
dll)
19 Pemeriksaan laboratorium khusus (HIV, sifilis dan hepatitis)
20 Pemeriksaan USG
21 Penggunaan speculum untuk pemeriksaan kebidanan
Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral,
22 inhalasi, subpositoria, Injeksi intravena, injeksi intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
23 Pengukuran status nutrisi dan indeks masa tubuh
Manajemen hidrasi dan rehidrasi (Keseimbangan intake dan output
24
cairan)
25 Pemberian makan dan minum per oral
26 Pemasangan oksigen
27 Pengaturan posisi pasien
28 Perawatan luka post operasi obstetrik ginekologi
29 Ambulasi dan mobilisasi
30 Manajemen nyeri
31 Bantuan hidup dasar
32 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan
33 Pertolongan pertama pada luka bakar
34 Pertolongan pertama pada kasus shock
35 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K)
36 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
37 Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif
38 Pemberian motivasi
39 Promosi kesehatan
40 Pengelolaan vaksin
41 Vulva Hygiene
42 kebersihan diri
43 Anticipatory guidance
44 Dukungan pada proses kehilangan dan kesedihan (loss and grief)
45 Rujukan
46 Dokumentasi
47 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes primer
48 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes rujukan
49 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai pilihan
50 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah mendapatkan informasi
51 Pendampingan klien menjelang ajal dan meninggal dunia

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Tambahan

 Mengetahui, Kepala
Puskesmas

Tanggal:

(...........................)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial: Daftar Tim Kredensial:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

 Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan dengan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
Catatan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian

Tanggal:
Catatan:

Simpulan: (diisi)

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(..............................) (..................................)