Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALOBULO
Jln. Poros Sengkang – Palopo Desa Salobulo Kec. Sajoanging 90982
Email ; pkmsalobulo@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN
No. / / Pusk. Slb

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Hj. Maskura Syam, M.Kes
Nip : 19660929 200212 2 002
Pangkat/Golongan : Dokter Madya/IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Salobulo
Dengan ini mengatakan telah menyetujui pelaksanaan aktualisasi nilai-nilai dasar profesi
Aparatur Sipil Negara (ASN) yang disusun oleh
Nama : Hasniwati, A.Md.Kep
Nip : 19880914 201902 2 001
Pangkat/Golongan :II c
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : UPTD Puskesmas Salobulo
Dengan judul sebagai berikut:
“ Optimalisasi Kunjungan Imunisasi TD ( Tetanus Difteri) Pada Ibu
Hamil dan Wanita Usia Subur (WUS) di UPTD Puskesmas Salobulo’’

Demikian persetujuan ini dibuat untuk digunakan sebagai kelengkapan berkas pada aktualisasi
diri pada pelatihan dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Kab. Wajo

Salobulo, 01 Oktober 2019

Kepala UPTD Puskesmas Salobulo

dr. Hj. MASKURA SYAM, M.Kes


NIP. 19660929 200212 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALOBULO
Jln. Poros Sengkang – Palopo Desa Salobulo Kec. Sajoanging 90982
Email ; pkmsalobulo@gmail.com

SURAT IZIN JALAN


No. 094 / / Pusk. Slb

Yang bertanda tangan dibawah ini, Plt. Kepala UPTD Puskesmas Salobulo Kec.
Sajoanging Kab. Wajo :

Nama : SUPRATMAN, S. Kep, Ners


Nip : 19701028 199103 1 004
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Salobulo
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Salobulo

Memberikan izin jalan kepada yang tersebut namanya di bawah ini karena ada urusan
keluarga ( mendampingi orang tua yang sakit ) pada tanggal 19 Maret 2021 :

Nama : HASNIWATI, A. Md. Kep


Nip : 19880914 201902 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Salobulo

Demikian surat pemberian izin jalan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Salobulo, 19 Maret 2021

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Salobulo

SUPRATMAN, S. Kep, Ners


NIP. 19701028 199103 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALOBULO
Jln. Poros Sengkang – Palopo Desa Salobulo Kec. Sajoanging 90982
Email ; pkmsalobulo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


(BERBADAN SEHAT)
No. 430 / / Pusk. Slb

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Salobulo Kec. Sajoanging Kab.
Wajo dengan ini menerapkan bahwa telah memeriksa seorang laki-laki / perempuan :

Nama : ANDI ARIFAI


Tempat/Tgl Lahir : BANJARMASIN, 13 MARET 1985
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : WIRAE, DESA LALLISENG KEC. KEERA KAB. WAJO

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT


Surat keterangan ini diberikan untuk KELENGKAPAN BERKAS UNTUK MELAMAR PEKERJAAN.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KET :
 TD : 120/80 mmHg
 TB : 172 cm
 BB : 80 kg
 Golongan Darah : A B AB O
 Buta Warna : Normal / Tidak Normal

Salobulo, 15 Juli 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. MASKURA SYAM, M.Kes


NIP. 19660929 200212 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALOBULO
Jln. Poros Sengkang – Palopo Desa Salobulo Kec. Sajoanging 90982
Email ; pkmsalobulo@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. 094 / / Pusk. Slb

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Salobulo Kec. Sajoanging Kab.
Wajo dengan ini menerapkan bahwa telah dilakukan skrining seorang laki-laki / perempuan :

Nama : ANDI RISWAN HASTRIANSYAH


Tempat/Tgl Lahir : WAJO, 05 - 02- 1993
Pekerjaan : KEMENHUB
Alamat : JL. RUSA BTN TAE BLOK A 19 KAB. WAJO

Dan berpendapat bahwa yang diskrining tersebut dinyatakan DITUNDA vaksinasinya


berhubung yang tersebut mengalami alergi kulit terhadap vaksinasi sebelumnya.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Salobulo, 01 April 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Muh. Arif, S. Ked

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALOBULO
Jln. Poros Sengkang – Palopo Desa Salobulo Kec. Sajoanging 90982
Email ; pkmsalobulo@gmail.com
SURAT KETERANGAN DOKTER
(BERBADAN SEHAT)
No. 430 / / Pusk. Slb

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Salobulo Kec. Sajoanging Kab.
Wajo dengan ini menerapkan bahwa telah memeriksa seorang laki-laki / perempuan :

Nama : BESSE HERWA, S.PD


Tempat/Tgl Lahir : SALOBULO, 04-05-1984
Pekerjaan : HONORER
Alamat : DESA SALOBULO, KEC. SAJOANGING KAB. WAJO

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT


Surat keterangan ini diberikan untuk KELENGKAPAN BERKAS UNTUK CPNS.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KET :
 TD : 110/70 mmHg
 TB : 158 cm
 BB : 42 kg
 Golongan Darah : A B AB O
 Buta Warna : Normal / Tidak Normal

Salobulo, 21 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. MASKURA SYAM, M.Kes


NIP. 19660929 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALOBULO
Jln. Poros Sengkang – Palopo Desa Salobulo Kec. Sajoanging 90982
Email ; pkmsalobulo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


(BERBADAN SEHAT)
No. 430 / / Pusk. Slb

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Salobulo Kec. Sajoanging Kab.
Wajo dengan ini menerapkan bahwa telah memeriksa seorang laki-laki / perempuan :

Nama : HAIRUL GUNAWAN


Tempat/Tgl Lahir : PAKUE, 12 – 10 - 1996
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : DUSUN BABANA , KEC.KEERA

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT


Surat keterangan ini diberikan untuk KELENGKAPAN BERKAS UNTUK PERANGKAT DESA.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KET :
 TD : 110/70 mmHg
 TB : 173 cm
 BB : 55 kg
 Golongan Darah : A B AB O
 Buta Warna : Normal / Tidak Normal

Salobulo, 20 Matet 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. MASKURA SYAM, M.Kes


NIP. 19660929 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALOBULO
Jln. Poros Sengkang – Palopo Desa Salobulo Kec. Sajoanging 90982
Email ; pkmsalobulo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


(BERBADAN SEHAT)
No. 430 / / Pusk. Slb

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Salobulo Kec. Sajoanging Kab.
Wajo dengan ini menerapkan bahwa telah memeriksa seorang laki-laki / perempuan :

Nama : HASNIWATI, A.Md.Kep


Tempat/Tgl Lahir : BONE, 14 SEPTEMBER 1988
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Jln. PAWELLANGI, SENGKANG KABUPATEN WAJO

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT


Surat keterangan ini diberikan untuk MENGIKUTI PELATIHAN DASAR CPNS TAHUN 2019.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KET :
 TD : 100/70 mmHg
 TB : 157 cm
 BB : 47 kg
 Golongan Darah : A B AB O
 Buta Warna : Normal / Tidak Normal

Salobulo, 3 September 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. MASKURA SYAM, M.Kes


NIP. 19660929 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALOBULO
Jln. Poros Sengkang – Palopo Desa Salobulo Kec. Sajoanging 90982
Email ; pkmsalobulo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


(BERBADAN SEHAT)
No. 430 / / Pusk. Slb

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Salobulo Kec. Sajoanging Kab.
Wajo dengan ini menerapkan bahwa telah memeriksa seorang laki-laki / perempuan :

Nama : SYAHIDATUL HAQ, S.Tr.Gz


Tempat/Tgl Lahir : PARE-PARE, 26 FEBRUARI 1995
Pekerjaan : CPNS
Alamat : SALOBULO, KECAMATAN SAJOANGING,
KABUPATEN WAJO

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT


Surat keterangan ini diberikan untuk MENGIKUTI PELATIHAN DASAR CPNS TAHUN 2019.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KET :
 TD : 100/60 mmHg
 TB : 154 cm
 BB : 49 kg
 Golongan Darah : A B AB O
 Buta Warna : Normal / Tidak Normal

Salobulo, 3 September 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. MASKURA SYAM, M.Kes


NIP. 19660929 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALOBULO
Jln. Poros Sengkang – Palopo Desa Salobulo Kec. Sajoanging 90982
Email ; pkmsalobulo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


(BERBADAN SEHAT)
No. 430 / / Pusk. Slb

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Salobulo Kec. Sajoanging Kab.
Wajo dengan ini menerapkan bahwa telah memeriksa seorang laki-laki / perempuan :

Nama : drg. IFA PURNAMASARI PASRY


Tempat/Tgl Lahir : BARRU, 27 JUNI 1988
Pekerjaan : CPNS
Alamat : SALOBULO, KECAMATAN SAJOANGING,
KABUPATEN WAJO

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT


Surat keterangan ini diberikan untuk MENGIKUTI PELATIHAN DASAR CPNS TAHUN 2019.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KET :
 TD : 110/70 mmHg
 TB : 155 cm
 BB : 70 kg
 Golongan Darah : A B AB O
 Buta Warna : Normal / Tidak Normal

Salobulo, 3 September 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. MASKURA SYAM, M.Kes


NIP. 19660929 200212 2 002

Anda mungkin juga menyukai