Menimbang : a.

b.
c.
Mengingat : 1
2
3
4
5
6.
Direktur Utama Rumah Sakit X(RS X).
bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah pendekatan yang
di!akukan untuk mendukung keselamatan pasien dan mencari jalan untuk
bekerja lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yang
diberikan aman dan bermutu tinggi.
bahwa agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
X dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur sebagai
Iandasan bagi peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
bahwa untuk mencapai sebagaimana dimaksud dalam butir di atas
dipandang perlu menetapkan Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RS X yang ditetapkan dalam suatu Keputusan
Direktur Utama.
Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran.
Peraturan Menteri Kesehatan R! No. 1691 Tahun 2011 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Keputusan Menteri Kesehatan R! No. 1333/Menkes/SK/XH/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit. 0
Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan No. HK.02.04/1/2790/11
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit

7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat

Jenderal Bina Upaya Keseahtan Kementerian Kesehatan RI dengan Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011.
NIENIUTUSKAN :
l\/lenetapkan : KEPUTUSAN DIREKT UR UTAMA RS X TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) dengan
ketentuan sebagai berikut z
Pertama : Memberlakukan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) di RS Xsebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keseiamatan Pasien (PMKP) harus
dijadikan acuan dalam memberikan pelayanan di RS X.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di:

Tembusan:
1. Anggota Direksi.
2. Ketua Panitia Akreditasi RS X Versi 2012.
3. Ka. Komite Mutu dan Manajemen Risiko.

Lampiran
Keputusan Direktur Utama RS X
Nomor : 222/Kep/XVI/11/2015
Tentang : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1.
2.
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT X
Direktur Utama menetapkan perencanaan, proses yang dijadikan prioritas dan
evaluasi keberhasiian program peningkatan mutu. Dalam hal perencanaan
peningkatan mutu dan keseiamatan pasien, serta mempertahankan perbaikan 1
a. Penyusunan rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
ditetapkan setiap tahun oleh Direktur Utama dan dan disahkan oleh Badan

Pelaksana Harian (BPH) RSIJ sebagai Dewan Pengawas.

b. Rencana PMKP disosialisasikan ke seluruh unit kerja difasilitasi oleh Komite
Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR).
c. indikator Mutu dievaluasi kembali dan diuji coba dengan metode Plan Do
Study Action (PDSA) sebeium diimpiementasikan secara menyeiuruh.
d. Rencana peningkatan mutu dan keseiamatan pasien termasuk penyediaan
sumber daya (infra struktur serta sumber daya manusia termasuk peiatihan)
yang dibutuhkan.
e. KMMR melaksanakan evaiuasi perjanjian kerja sama dengan pihak iuar
terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Direktur Utama menerapkan redesain proses berisiko tinggi minimal satu proses
setiap tahun dengan menggunakan metode Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
atau Anaiisis Modus Kegagalan Dampaknya (AMKD), berdasarkan prioritas proses
yang "high rislg high volume, high cost

3. Direktur utama menerapkan Panduan Pelayanan Klinik, Clinical Pathway atau

prosedur tindakan di tiap SMF. Prosedur tindakan, mengikuti aturan yang berlaku
dalam Panduan Clinical Pathway. Dalam hal penerapan panduan pelayanan
klinik, clinical pathway atau prosedur tindakan di tiap SMF:

a. RS menerapkan Panduan Praktek Klinik, Clinical Pathway dan prosedur

tindakan, yang digunakan untuk memandu perawatan klinik.
b. RS menetapkan lima area prioritas setiap tahun yang akan di monitoring dan
-'evaluasi pelaksanaannya.
c. Setiap SMF wajib membuat Clinical Pathway berdasarkan data high risk,
high volume, high cost setiap tahun.
d. Dalam menetapkan Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical Pathway (CP),
prosedur tindakan, mengikuti langkah-langkah:
1) Dipilih yang dianggap sesuai dengan pelayanan rumah sakit dan pasien
(memenuhi pedoman nasional).
2) Dievaluasi berdasarkan ilmu dan penerapannya.
3) Disesuaikan dengan teknologi, obat, sumber daya Iain rumah sakit atau
dari norma profesional secara nasional.
4) Dinilai untuk bukti ilmiah.
5) Disahkan oleh Direktur
6) Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan efektif.
7) Diberikan pelatihan kepada staf dalam melaksanakan pedoman atau
pathways.
8) Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari
proses dan hasil (outcomes).
e. Clinical Pathway dievaluasi setiap 6 bulan.
4. Direktur Utama RS menetapkan 11 lndikator utama area klinis, 9 area manajerial,
6 sasaran keselamatan pasien dan 5 (lima) dari indikator area klinis bersumber

dari International Library of Measures (kepustakaan JCI) minimal setiap tahun.

Penetapan indikator berdasarkan prioritas proses yang "high risk, high volume,
high cost". Semua indikator dibuatkan profil indikator
Direktur Utama menetapkan analisis dari indikator penilaian. Dalam hal
pengolahan data indikator:
a. Pengolah data indikator di unit kerja ditetapkan yang memiliki pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan cukup untuk mengumpulkan dan
menganalisis data secara sistematik.
b. Data indikator mutu dan keselamatan pasien wajib dikumpulkan di unit
kerja tempat pengumpulan data.
c. Data yang telah dianalisa digunakan sebagai dasar untuk pengambilan
keputusan Direktur Utama dalam upaya meningkatkan perbaikan mutu.
d. Dalam melakukan proses analisis data setiap indikator, RS melakukan
perbandingan dari walctu ke waktu secara internal antar unit kerja, Serta
eksternal dengan Rumah Sakit lain setara (benchmark) sesuai arahan
Direktur Utama, atau dengan standar pengetahuan dan penerapan yang
diinginkan.
e. RS melakukan proses validasi data semua indikator secara internal dengan

menerapkan elemen penting sesuai prosedur validasi data.

f. Direktur Utama RS memastikan akurasi data, sebelum menerbitkan data
dalam situs publik.
Direktur utama menetapkan proses validasi data semua indikator secara internal
dengan menerapkan elemen penting dalam validasi data, yaitu :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua (validator) yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Jumlah sampel yang diambil dari populasi menggunakan Measure Sump/

Table : apabila jumlah populasi dibawah 64 maka sampel diambil 100% dari
populasi yang ada, bila popuiasi lebih besar atau sama dengan 64 maka
sampel diambil sesuai rumusan dalam tabei.
Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
Kalkuiasi akurasi dengan menggunakan metoda Reproducibility dengan cara
Measure Category Agreement (MCA) yaitu 75% kesepakatan dalam
kategorisasi numerator, denominator dan eksklusi antara pengumpul data

pertama dan kedua.

Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
Vaiidasi dilaksanakan setiap ada: indikator yang baru diimpiementasi, data
yang akan dipublikasi pada website RS atau dengan cara Iain uji reliabiiitas,
indikator yang ada perubahan, data yang dihasilkan dari indikator telah
berubah tanpa dapat dijelaskan, sumber data yang telah berubah, subyek
pengumpulan data telah berubah.
7 Direktur Utama menetapkan insiden keselamatan pasien dalam Panduan
Keselamatan Pasien.
a Sjenis insiden keselamatan pasien:
1) Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius, sebagai berikut:
a) Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh
bunuh diri).
b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjaianan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c) Salah sisi, salah prosedur, salah pasien yang dioperas

d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang Iain yang

bukan orang tuanya.

2) Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.
3) Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
4) Kejadian Tidak Cedera, seianjutnya disingkat KFC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
5) Kondisi Potensial Cedera, seianjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi cedera.
b. Semua pegawai yang pertama kali menemukan insiden wajib melaporkan
insiden menggunakan formulir laporan insiden internal dalam waktu
maksimal 2 x 24 jam ke KMMR.
c. Unit kerja wajib melakukan identifikasi semua jenis insiden secara reaktif
dan proaktif, melakukan asesmen risiko menggunakan grading matrix risiko.
Semua Manajer/ kepala unit wajib menindak ianjuti semua jenis insiden
grade biru dan hijau dengan investigasi sederhana dan mengelola insiden.
d. Penanggung jawab wajib mengirim hasii investigasi sederhana, dalam waktu
rnaksimai 1 minggu untuk insiden grade biru dan maksimal 2 minggu untuk
insiden grade hijau.
e. KMMR wajib memfasilitasi dan melakukan analisa insiden grade kuning dan
merah menggunakan metode Root Cause Analysis (RCA) dengan
membentuk tim RCA, diseiesaikan dalam waktu maksimal 45 hari.
RS wajib melaporkan insiden eksternal ke Komite Nasionai Keselamatan Pasien
(|<N|<P

RS menerapkan program manajemen risiko secara proaktif, minimal setahun

sekali, dengan membentuk tim yang difasilitasi oleh KMMR
Semua unit kerja terkait wajib melaporkan dan melakukan analisa data saat ada
ketidaksesuaian dan variasi hasil yang tidak sesuai dengan yang diharapkan,
meliputi :
a. Analisis data secara intens apabila ada penyimpangan hasil
b. Analisa data seluruh reaksi transfusi yang diidentifikasi
c. Analisa data seluruh kejadian efek samping obat, sesuai dengan data yang
dimiiiki rumah sakit.
d. Analisa data seluruh kesaiahan pengobatan yang signifikan, sesuai data yang
dimiiiki rumah sakit.
e. Analisa data seluruh perbedaan besar antara diagnosa sebelum dan sesudah
operasi.
f. Analisa data seluruh kejadian sampingan atau poia kejadian sampingan
selama pembiusan sedang atau pembiusan dalam.
g. Analisa data kejadian lain sesuai yang ditentukan rumah sakit, yaitu apabila
terjadi outbreak/ KLB infeksi dan keracunan makanan.
Evaluasi mutu dan keseiamatan pasien dilakukan terhadap Perjanjian kerjasama
kiinis dan manajerial yang dibuat RS X dengan pihak ketiga yang
mengakibatkan timbuinya hubungan hukum atau pemanfaatan aset RS X.
Hasil pelaksanaan program kerja PMKP diiaporkan ke BPH 6 bulan sekaii

13. Kegiatan PMKP dipublikasikan setiap 6 buian dalam forum internal yang meliputi
Direksi, Manajer, Ka Unit, Komite dan Panitia di Rumah Sakit X
Ditetapkan di: Jakarta
pada tanggal :