PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALOBULO
Jln. Poros Sengkang – Palopo Desa Salobulo Kec. Sajoanging 90982
Email ; pkmsalobulo@gmail.com

SURAT IZIN JALAN

No. 094 / / Pusk. Slb

Yang bertanda tangan dibawah ini, Plt. Kepala UPTD Puskesmas Salobulo Kec.
Sajoanging Kab. Wajo :

Nama : SUPRATMAN, S. Kep, Ners

Nip : 19701028 199103 1 004
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Salobulo
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Salobulo

Memberikan izin jalan kepada yang tersebut namanya di bawah ini karena ada
urusan keluarga ( mendampingi orang tua yang sakit ) pada tanggal 19 Maret 2021 :

Nama : HASNIWATI, A. Md. Kep

Nip : 19880914 201902 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Salobulo

Demikian surat pemberian izin jalan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Salobulo, 19 Maret 2021

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Salobulo

SUPRATMAN, S. Kep, Ners

NIP. 19701028 199103 1 004