PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Jl. Raya Raci – Bangil Telp. 0343-744900, Fax. 0343-744949 Bangil 67153
PASURUAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 424.202/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan

menerangkan bahwa :
Nama : AFANDI
Umur : 53 Tahun, Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Tempat / Tanggal Lahir : PASURUAN , 28 APRIL 1966
Pekerjaan : KEPALA SEKOLAH SDN LATEK BANGIL
Pendidikan : S2
Alamat : PERUM KUTIREJO C 15
KEC. PANDAAN KAB. PASURUAN

Pada pemeriksaan hari ini yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT *)
Secara JASMANI. Surat keterangan ini dipergunakan untuk
PERSYARATAN KEPALA SEKOLAH 11-18 NOVEMBER 2019
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: BAIK
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 77 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

*)coret yang tidak perlu

BANGIL, 8 NOVEMBER 2019
DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN
RSUD BANGIL KAB. PASURUAN

dr. DARMI SAPTO KURNIAWATI

NIP. 19760329 200604 2 010