PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Tlp.(0231)8830125
Email : pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tegalgubug menerangkan
bahwa :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :-

Sehubungan dengan nama diatas melaksanakan SWAB PCR ULANG

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Arjawinangun, 05 Agustus 2021
Dokter Puskesmas,
Kepala UPTD Puskesmas Tegalgubug

dr.Hanita Widya
NIP. 19820427 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Tlp.(0231)8830125
Email : pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tegalgubug menerangkan
bahwa :
Nama : Kartika panca kelana
Tanggal Lahir-Umur : 21-04-1978 (43)
Alamat : Blok Makmur, 01/01
Pekerjaan : karyawan swasta

Sehubungan dengan nama diatas adalah pasien dengan curiga/suspek covid 19 maka
diharapkan untuk melakukan pemeriksaan SWAB PCR diLabkesda Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Arjawinangun, 13 Agustus 2021
Dokter Puskesmas,

dr.Hanita Widya
NIP. 19820427 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Tlp.(0231)8830125
Email : pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tegalgubug menerangkan
bahwa :
Nama : TANTHIE EKA RATNASARI
Tanggal Lahir : 11- 07- 1997
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA UJUNGSEMI KEC.KALIWEDI
Pekerjaan :-

Telah melakukan pemeriksaan RAPID ANTIGEN dengan hasil sebagai berikut :

● Hasil RAPID ANTIGEN : NEGATIF

Demikian surat keterangan hasil pemeriksaan RAPID ANTIGEN ini dibuat untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Arjawinangun,05 Oktober 2021

Dokter Puskesmas,

dr.Hanita Widya
NIP. 19820427 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Tlp.(0231)8830125
Email : pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tegalgubug menerangkan
bahwa :
Nama : NANA NURKARIYANA
Tanggal Lahir : 23- 05- 1997
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA PURWAWINANGUN KEC.SURANENGGALA
Pekerjaan :-

Telah melakukan pemeriksaan RAPID ANTIGEN dengan hasil sebagai berikut :

● Hasil RAPID ANTIGEN : NEGATIF

Demikian surat keterangan hasil pemeriksaan RAPID ANTIGEN ini dibuat untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Arjawinangun,05 Oktober 2021

Dokter Puskesmas,

dr.Hanita Widya
NIP. 19820427 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Tlp.(0231)8830125
Email : pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tegalgubug menerangkan
bahwa :
Nama : NUR FITRIYAH
Tanggal Lahir : 17- 04- 1978
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA PILANGSARI KEC.KEDAWUNG
Pekerjaan : BIDAN

Telah melakukan pemeriksaan RAPID ANTIGEN dengan hasil sebagai berikut :

● Hasil RAPID ANTIGEN : NEGATIF

Demikian surat keterangan hasil pemeriksaan RAPID ANTIGEN ini dibuat untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Arjawinangun,06 Oktober 2021

Dokter Puskesmas,

dr.Hanita Widya
NIP. 19820427 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Tlp.(0231)8830125
Email : pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tegalgubug menerangkan
bahwa :
Nama : DETI VIDIHESTUTI
Tanggal Lahir : 20- 05- 1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA CIAWI KEC.PALIMANAN
Pekerjaan : BIDAN

Telah melakukan pemeriksaan RAPID ANTIGEN dengan hasil sebagai berikut :

● Hasil RAPID ANTIGEN : NEGATIF

Demikian surat keterangan hasil pemeriksaan RAPID ANTIGEN ini dibuat untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Arjawinangun,06 Oktober 2021

Dokter Puskesmas,

dr.Hanita Widya
NIP. 19820427 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Tlp.(0231)8830125
Email : pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tegalgubug menerangkan
bahwa :
Nama : DUROTUN NADIROH
Tanggal Lahir : 04- 02- 1978
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA PEGAGAN LOR KEC.KAPETAKAN
Pekerjaan : PERAWAT

Telah melakukan pemeriksaan RAPID ANTIGEN dengan hasil sebagai berikut :

● Hasil RAPID ANTIGEN : NEGATIF

Demikian surat keterangan hasil pemeriksaan RAPID ANTIGEN ini dibuat untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Arjawinangun,06 Oktober 2021

Dokter Puskesmas,

dr.Hanita Widya
NIP. 19820427 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Tlp.(0231)8830125
Email : pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tegalgubug menerangkan
bahwa :
Nama : MELIANTI
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA KEJIWAN KEC.SUSUKAN
Pekerjaan : ASS.APOTEKER

Telah melakukan pemeriksaan RAPID ANTIGEN dengan hasil sebagai berikut :

● Hasil RAPID ANTIGEN : NEGATIF

Demikian surat keterangan hasil pemeriksaan RAPID ANTIGEN ini dibuat untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Arjawinangun,28 Oktober 2021

Dokter Puskesmas,

dr.Hanita Widya
NIP. 19820427 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Tlp.(0231)8830125
Email : pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tegalgubug menerangkan
bahwa :
Nama : ULIL ALBAB
Tanggal Lahir : 12- 07- 1996
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DESA JUNGJANG KEC.ARJAWINANGUN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

Telah melakukan pemeriksaan RAPID ANTIGEN dengan hasil sebagai berikut :

● Hasil RAPID ANTIGEN : NEGATIF

Demikian surat keterangan hasil pemeriksaan RAPID ANTIGEN ini dibuat untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Arjawinangun,17 Oktober 2021

Dokter Puskesmas,

dr.Hanita Widya
NIP. 19820427 201001 2 003