1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273
Website: dinkes@cirebon.kab.go.id email: dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611 (12)

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

NOMOR :440/ /Sekretariat / 2020

TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan
tugas pokok Dinas Kesehatan di bidang administrasi
Pemerintahan perlu penyeragaman pengelolaan tata naskah
dinas di lingkungan Dinas Kesehatan;
b. bahwa penyeragaman tata naskah di lingkungan Dinas
Kesehatan disusun sebagai bagian dari upaya peningkatan
mutu pelayanan;
c. bahwa pedoman penyusunan tata naskah mengacu pada
peraturan yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b dan c di
atas, perlu menetapkan keputusan Kepala Dinas Kesehatan
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran
Negara 4846);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48 tahun 2009
tentang kearsipan (lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 58, tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5286);

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2016

Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
 2

Dalam Negeri ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2016 Nomor 1035 );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas ( Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 nomor 1423);
5. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 tahun 2014
tentang Pedoman tata naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 nomor 482);
6. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 101 Tahun 2017 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkup Pemerintah Daerah dan
Pemerintah Desa Kabupaten Cirebon.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
CIREBON TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON.
KESATU : Bentuk dan susunan naskah surat dinas di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon terdiri atas:
a. Kebijakan / Surat Keputusan;
b. Standar Operasional Prosedur/SOP;
c. Pedoman/Panduan;
d. Kerangka Acuan;
e. Daftar Tilik;
f. Laporan Hasil Kegiatan
g. Surat Edaran;
h. Surat Biasa;
i. Surat Keterangan;
j. Surat Perintah;
k. Surat Izin;
l. Surat Perintah Tugas;
m. Surat Kuasa;
n. Surat Undangan;
o. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
p. Surat Panggilan;
q. Nota Dinas;
r. Rekomendasi;
s. Surat Pengantar;
t. Notulen;
u. Daftar Hadir;
v. Surat Perjanjian;
 3

w. Manual Mutu;
x. Dokumen Perencanaan Lima Tahun (Rencana Strategis);
y. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
z. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
aa. Dokumen lain sesuai kebutuhan.
KEDUA : Format dan bentuk produk naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KETIGA : Pada saat keputusan ini mulai berlaku, maka Keputusan
Kepala dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor :
440/253/Sekretariat tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku lagi;
KEEMPAT : Keputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di
kemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sumber
Pada tanggal 20 Januari 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIREBON,

ENI SUHAENI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

NOMOR : 440/ / Sekret / 2020
TANGGAL : 20 JANUARI 2020
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
 4

I. KETENTUAN UMUM
1. Penggunaan kertas;
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70
gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
c. Ukuran kertas untuk makalah/paper/laporan adalah A4 (210
mm x 297 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165
mm x 125 mm)
e. Margins kertas selain naskah pidato;
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
f. Margins kertas untuk naskah pidato menyesuikan ukuran
kertas dan ukuran huruf.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf
bookman old style dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan
b. Pengetikan naskah dinas sarana adminsitrasi dan komunikasi
perkantoran menggunakan jenis huruf arial ukuran 12 atau
disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

3. Penetapan warna dan kualitas kertas;

a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
b. Kualitas kerta untuk naskah dinas asli adalah HVS 70 gram,
sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan adalah HVS

4. Kop surat;
a. Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)
menggunakan lambang daerah hitam putih ditempatkan pada
bagian atas kiri kertas, memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Cirebon, nama Satuan Kerja Perangkat Daerah,
 5

alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, email dan

kode pos;
b. Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis (UPTD) menggunakan
lambang daerah hitam putih ditempatkan pada bagian atas kiri
kertas, memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Cirebon, Nama
Satuan Kerja Perangkat Daerah, nama UPTD, alamat, nomor
telepon, website, email dan kode pos;
c. Jenis huruf pada kop dinas untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yaitu Surat Keputusan/SK,
menggunakan jenis huruf bookman old style dengan ukuran
12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan lihat point 2.a.
Ukuran huruf pada nama institusi adalah 14 dan ditebalkan;
d. Jenis huruf pada kop dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial
ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan. Ukuran huruf pada nama pemerintah
daerah 12, nama institusi dinas kesehatan 14, nama institusi
puskesmas adalah 16 dan ditebalkan.
5. Penulisan Nama;
a. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hokum (Surat Keputusan) tidak
menggunakan gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
b. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana
adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
6. Penandatanganan naskah dinas;
a. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala SKPD;
b. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala UPTD.

7. Penggunaan tinta naskah dinas.

a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua;
 6

8. Penomoran naskah dinas.

a. Penomoran naskah dinas berupa kebijakan yang ditandatangani
oleh kepala SKPD pada SKPD masing-masing dengan metode
penulisan : kode klasifikasi dokumen, nomor terbit dokumen,
nama bidang SKPD terkait sesuai dengan substansi naskah
dinas dan tahun penerbitan, sedangkan untuk dokumen
administrasi ditulis dengan metode : kode klasifikasi dokumen,
nomor terbit dokumen, nama bidang SKPD terkait sesuai
dengan substansi naskah dinas;
b. Penomoran naskah dinas berupa kebijakan yang ditandatangani
oleh kepala UPTD dengan metode penulisan: kode klasifikasi
dokumen, nomor terbit dokumen, nama UPTD Puskesmas dan
tahun penerbitan, sedangkan dokumen selain kebijakan
penulisan nomor dokumen dengan metode: kode klasifikasi
dokumen, nomor terbit dokumen, nama UPTD Puskesmas;
c. Pengaturan nomor naskah dinas adalah sebagai berikut:
1) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis yang
berlaku;
2) Nomor urut terbitnya naskah dinas ditulis dalam 4 (empat)
angka;
3) Nama SKPD/unit/UPTD dicantumkan sesuai dengan
substansi naskah dinas surat;
4) Tahun terbit sesuai dengan tahun penerbitan ditulis dengan
angka;

9. Stempel.
Ukuran stempel SKPD dan UPTD di lingkungan Dinas Kesehatan
adalah sebagai berikut:
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
e. Stempel untuk SKPD berisi nama Pemerintah Kabupaten
Cirebon, nama SKPD yang bersangkutan;
f. Stempel untuk UPTD berisi nama Pemerintah Kabupaten
 7

Cirebon, nama SKPD dan nama UPTD yang bersangkutan.

II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Kebijakan / Surat Keputusan;
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan
final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA
dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan kepada
perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali
kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan
sebagaimana tercantum dalam ketentuan I point 8 di atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda
koma ( , )
b) Konsideran
1) Menimbang
a. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
b. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri,
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma ( ; )

2) Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
8

peraturan/surat keputusan tersebut

ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang” diawali dengan penomoran menggunakan
angka
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring
(/) tetapi dengan kata “atau”
iv. Perundangan diurutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
i. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
ii. Ketetapan MPR;
iii. Undang-Undang / Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang;
iv. Peraturan Pemerintah;
v. Peraturan Presiden;
vi. Peraturan Daerah Provinsi;
vii. Peraturan Daerah Kabupaten;
Peraturan perundang-undangan selain dari ketentuan
tersebut diatas mempunyai kekuatan hukum mengikat
sepanjang tidak bertentangan

4. Pelaksanaan teknis dari suatu peraturan perundangan

dapat menggunakan peraturan sebagai berikut ( sesuaikan
dengan kebutuhan dan urutannya ):
i. Keputusan Presiden ;
ii. Peraturan Menteri;
iii. Keputusan Menteri;
iv. Peraturan Gubernur;
v. Peraturan Bupati;

4) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
9

“Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri

tanda baca titik ( .)

5) Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
KESATU : Siapa yang melaksanakan
KEDUA : Siapa sasaran kegiatan
KETIGA : Kapan dilaksanakan
KEEMPAT : Bagaimana cara melaksanakan
KELIMA : Penutup
ii. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.
iii. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan
/keputusan yang terdiri dari :
i. Tempat dan tanggal penetapan
ii. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
iii. Tanda tangan pejabat
iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan
huruf kapital
v. Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa
gelar dan NIP
vi. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatanganan kepala
FKTP diletakkan di halaman terakhir.
vii. Lampiran Surat Keputusan
Penulisan kata lampiran terletak disebelah kiri, ditulis
dengan huruf kapital, penulisan Nomor, Tanggal,
10

Tentang sejajar dengan titik dua (:) (Lihat lampiran)

viii. Bentuk dan contoh penulisan Surat keputusan di Unit
Pelaksana Teknis (UPTD) Puskesmas adalah sebagai
berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREBON
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273
Website: dinkes@cirebon.kab.go.id email:pusk@cirebon.kab.go.id
 11

Sumber-45611

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIREBON

NOMOR: ………/…………/………./…………..

TENTANG

MONITORING PENILAIAN KINERJA DAN PROGRAM UPAYA

DI PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIREBON,

Menimbang : a. bahwa agar kualitas pelayanan kesehatan semakin

baik, efektif dan efisien, maka perlu membentuk tim
monitoring dan evaluasi Penilaian Indikator Kinerja di
Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas
Puskesmas Cirebon tentang Monitoring dan Evaluasi
Penilaian Indikator Kinerja dan Program Upaya di
Puskesmas Cirebon;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan Lebaran Negara
Republik Indonensia Nomor 5679);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012
 12

tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
193);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
2016 tentang Manajemen Puskesmas ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);
5. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 43 Tahun 2018
tentang Organisasi, Fungsi, Tugas Pokok dan Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon ( Berita Daerah
Kabupaten Cirebon Tahun 2018 Seri D.11).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIREBON

TENTANG MONITORING PENILAIAN KINERJA DAN
PROGRAM UPAYA DI PUSKESMAS
KESATU : Monitoring penilaian kinerja dan program upaya
dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab Puskesmas;
KEDUA : Sasaran monitoring penilaian kinerja dan program upaya
adalah seluruh penyelenggaraan program (UKM),
penyelenggaraan pelayanan (UKP) dan penyelengaraan
administrasi (Admen);
KETIGA : Monitoring penilaian kinerja dan program upaya
dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan antara lain monitoring harian,
mingguan, bulanan, triwulanan, tengah tahunan dan
tahunan;
KEEMPAT : Monitoring penilaian kinerja dan program upaya
dilakukan melalui supervisi, pertemuan lokakarya mini
bulanan, pertemuan penanggungjawab program, telaah
laporan bulanan;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………………………
Pada tanggal ……………………….
 13

1. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diar􀆟 kan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya
 14

bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat

sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikkan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan Provinsi dan
Dinas Kesehatan Kabupaten telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan .
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
a) Kata pengantar
b) BAB I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan
c) BAB II Gambaran Umum FKTP
d) BAB III Visi, Misi , Tujuan dan Tata Nilai FKTP
e) BAB IV Struktur Organisasi FKTP
f) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
g) BAB VI Uraian Jabatan
h) BAB VII Tata Hubungan Kerja
i) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
j) BAB IX Kegiatan Orientasi
k) BAB X Pertemuan/ Rapat
l) BAB XI Pelaporan
a) Pelaporan Harian
b) Pelaporan Bulanan
c) Pelaporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata pengantar
15

2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
a) Perencanaan Kebutuhan
b) Penganggaran
c) Pengadaan
d) Penyimpanan
e) Pendistribusian
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
a) Ketepatan Identifikasi Sasaran
b) Komunikasi Efektif
c) Keamanan Sarana
d) Ketepatan Lokasi, Metoda dan Sasaran
e) Pengurangan Resiko Psikososial
f) Pengurangan Resiko Jatuh
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
a) Tujuan
b) Program Keselamatan Kerja
c) Pengelolaan Kesehatan Kerja
d) Pencatatan dan pelaporan
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
a) Instrumen Monitoring Pengendalian Mutu
b) Waktu Pelaksaan Monitoring
c) Evaluasi
 16

10) BAB IX PENUTUP

f. Format Panduan Pelayanan

1) BAB I DEFINISI
a) Pengertian
b) Tujuan
2) BAB II RUANG LINGKUP
a) Sasaran
b) Rincian Kegiatan
3) BAB III TATA LAKSANA
a) Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
b) Metode Pelaksanaan Kegiatan
c) Waktu Pelaksanaan Kegiatan
4) BAB IV DOKUMENTASI
a) Pencatatan
b) Pelaporan

g. Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat

dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/
panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau
bagian Tata Usaha FKTP.

2. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam menyusun kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang
akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan dengan
penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul ditulis sesuai
 17

dengan nama Program/kegiatan dan tahun pelaksanaan.

Sistematika/format penulisan dan penjelasan pengisian kerangka
acuan sebagai berikut :
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan Program/ kegiatan. Pada paragraf
terakhir agar ditulis keterkaitan Program/kegiatan yang akan
dilaksanakan dalam mendukung pencapaian Visi, Misi, Tujuan,
Sasaran dan Tata Nilai.
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
baik data umum dan data khusus terkait dengan program/kegiatan
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
Pada paragraf terakhir ditulis alasan kegiatan tersebut dilakukan.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/
kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Sasaran yang baik harus
memenuhi “SMART” yaitu:
a) Spesific
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
 18

kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan

menjawab masalah.
b) Measurable
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator
kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
c) Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
d) Relevan/Realistic
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku

VII. Jadual Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt Chart.

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

 19

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam

kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
(ditulis penjelasan isi dari masing2 urutan KAK)
2. Standar Operasional Prosedur/SOP;
a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan.
b. Format penulisan
Kop heading .
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Untuk dinas
kesehatan kop heading menampilkan logo Pemerintah daerah,
untuk kop heading Puskesmas menggunakan logo Pemda dan
logo/simbol Puskesmas.
c. Penulisan halaman
Penulisan halaman untuk SOP ditulis pada bagian kanan bawah
menggunakan angka

Contoh penulisan kop heading Puskesmas adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen ……../……../………..
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama Kepala
Nama
Puskesmas
Puskesmas
Tanda tangan Kepala Puskesmas NIP
 20

c. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
a) Menetapkan acuan/langkah-langkah dan seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah …(Judul SOP)
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat
dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan , dengan
ketentuan dalam referensi tersebut tercantum langkah-langkah
kegiatan .
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dengan
memuat :
a. Persiapan Alat dan Bahan
b. Petugas yang Melaksanakan
c. Langkah-langkah

6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)

a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan
yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan yang
berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
d) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
 21

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada
satu simbol balok .
e) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram mikro, bentuk simbol sebagai
berikut:

Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
 22

kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.

9) Evaluasi Isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
12) Format Standar Operasional Prosedur.
Format SOP di UPTD adalah sebagai berikut:
 23

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama Kepala
Nama
Puskesmas
Puskesmas
Tanda tangan Kepala Puskesmas NIP

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah …….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan 🡪judul
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…........tentang……………………
a. …………………………………………………………………………….
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..
a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
3. ……………………………………………………………………………….
5. Prosedur 4. ……………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………….
6. ……………………………………………………………………………….
7. ………………………………………………………………………………..
8. Dst.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1

4. Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik
digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP .
a. Komponen Daftar Tilik.
1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi
judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan
halaman
 24

2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan
menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan tanggal
kegiatan pemantauan/evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas sesuai
dengan pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan hasil
pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan petugas dalam
melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat. Cara
menghitung CR adalah sebagai berikut:

Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = X 100 %
Jumlah jawaban Ya + Tidak

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR > 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi dalam bentuk
rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang melakukan
pemantauan dan petugas yang dipantau
6) Format penulisan adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

DAFTAR No Dokumen
 25

No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?..
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan
dan arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = X 100 %
Jumlah jawaban Ya + Tidak

Rencana Tindak Lanjut:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Petugas pelaksana Penilai/observer
program/kegiatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP

5. Laporan Hasil Kegiatan

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan
nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil kegiatan
adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
 26

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat

umum yang masih terkait dengan Program/ kegiatan. Pada
Paragraf terakhir agar ditulis keterkaitan Program/kegiatan dengan
Visi, Misi, Tujuan, Sasaran dan Tata nilai yang dianut puskesmas.
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
baik data umum dan data khusus terkait dengan program/kegiatan
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
Pada paragraf terakhir ditulis alasan kegiatan tersebut dilakukan.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan

a. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
b. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
c. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/
kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART”
yaitu:
1) Spesific : Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami
dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable : Dapat diukur secara obyektif baik yang
bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indikator kinerja
 27

mempunyai kesimpulan yang sama.

3) Achievable : Dapat dicapai dengan sumber daya yang
tersedia, penting, dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta
proses.
4) Relevan/Realistic : Indikator kinerja harus sesuai dengan
kebijakan yang berlaku
d. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gaant chart.
e. Laporan hasil kegiatan
Laporan hasil kegiatan adalah berisi hasil - hasil pelaksanaan kegiatan
yang
f. Analisa Masalah
Analisa Masalah adalah tahapan perumusan masalah berdasarkan hasil
kegiatan yang dimulai dari identifikasi masalah, rumusan masalah,
menetapkan urutan prioritas masalah, mencari akar penyebab masalah,
dan menetapkan pemecahan masalah.
g. Penutup
Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/FKTP.

5. Surat Edaran;
a. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak.
b. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
1) Kepala Surat Edaran;
2) Isi Surat Edaran;
3) Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. 1) Kepala Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah
dinas.
 28

Ad. 2) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian:

Ad. 3).Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala
Puskesmas .
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. ..............................................
 29

..............................................

di -
................................

SURAT EDARAN

NOMOR ........................................................................

TENTANG

.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON ,

NAMA GELAR
Pangkat
NIP
 30

6. Surat biasa;
a. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Susunan Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Pejabat alamat yang dituju;
d) Nomor Surat;
e) Sifat surat;
f) Hal Surat.
2) Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat biasa terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan.
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang
jabatannya
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
 31

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

Nomor : ……………………… Tempat, tanggal, bulan dan tahun

…
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………
Perihal : …………………………………………….
di-
…………………………………………….

………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATENCIREBON

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….

7. Surat keterangan;
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
 32

1) Kepala Surat Keterangan;

2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. 1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad. 2) Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
3) Maksud Keterangan.
Ad. 3) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Tanda tangan Pejabat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP;
7) Stempel Jabatan / Instansi.
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas /FKTP yang bersangkutan dengan lambang
daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……..…………………………………………………………………
b. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon/Kepala UPTD
 33

Puskesmas
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama/NIP : …………………………….NIP ……………………………………
b. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………
c. Jabatan : ………………………………………………………………………
d. Maksud : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON,

NAMA DAN GELAR

Tembusan :
Yth…………………………………………………………
Yth………………………………………………………….

8. Surat Perintah;
1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
2. Susunan
Susunan surat perintah terdiri atas:
1) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perintah”;
b) Nomor.
2) Isi Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis perintah khusus
yang harus dilaksanakan dan waktu yang harus
dilaksanakandan waktu pelaksanaan.
3) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda tangan pejabat;
 34

e) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;

f) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala dinas kesehatan atau kepala
Puskesmas sesuai dengan kewenangannya.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

SURAT PERINTAH

NOMOR ........................................

Dasar : ...................................................................................
...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada …………………………………………………………………………
:
..
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan / Kepala Puskesmas

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..…

Untuk …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...
.

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................
 35

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIREBON

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

9. Surat Izin;
a. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Komponen surat izin terdiri dari :
1) Kepala Surat Izin;
2) Isi Surat Izin;
3) Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. 1). Kepala Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar atas
naskah dinas;
2) Nomor;
3) Tulisan “ Tentang “.
Ad. 2). Isi Surat Izin terdiri atas :
1) Dasar;
2) Nama ;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan Izin.
Ad. 3). Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan;
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
6) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas/FKTP yang bersangkutan dengan lambang
daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
 36

d. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada

halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..

TENTANG
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

Dasar : a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………

MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………

Ditetapkan di ……………………………………….
Pada tanggal ……………………………………….

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON,

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

10. Surat Perintah Tugas;

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
 37

melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

b. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah Tugas;
2) Isi Surat Perintah Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.

Ad. a. Kepala Surat perintah tugas terdiri atas :

1) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;
2) Nomor.

Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan

penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi
tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan tugas.

Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.

c. Penandatanganan
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas
wewenang jabatannya.

d. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana

tertera pada halaman berikut.
 38

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ........................................

Dasar : ...................................................................................
...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1 Nama : ............................................

.
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2 Nama : .............................................
.
 39

Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1 .............................................................................
.

2 .............................................................................
.
3 .............................................................................
.

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIREBON

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

11. Surat Kuasa;

a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan sesuatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
Susunan surat kuasa terdiri atas:
1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas
a) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
b) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan di bawah tulisan
“Surat Kuasa”
2) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
a) Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang member kuasa;
b) Nama jabatan yang memberi kuasa;
c) Tulisan “Kepada”
d) Nama pejabat yang diberi kuasa;
e) Nama jabatan yang diberi kuasa;
f) Tulisan “Untuk”;
g) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
 40

3) Bagian akhir Surat kuasa terdiri atas:

a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pemberi kuasa;
d) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
e) Nama jelas pemberi pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi
PNS)
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Tulisan “Yang member kuasa”;
h) Nama jabatan yang diberi kuasa;
i) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
j) Dapat dibubuhkan materai Rp. 6000,00.- (Enam ribu rupiah)
c. Penandatanganan
Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan dan atau perangkat
daerah atas wewenang jabatannya.
d. Bentuk / model naskah dinas surat kuasa, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
 41

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

SURAT KUASA
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………
b. Jabatan :……………………………………………….
MEMBERIKAN KUASA
Kepada :………………………………………………………
a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
c. NIP : ……………………………………………………..

Untuk :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tanggal, tempat, bulan dan tahun
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan, KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON

NAMA NAMA DAN GELAR

Pangkat Materai 6000 Pangkat
NIP NIP

12. Surat Undangan;

c. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
d. Susunan
Susunan surat undangan terdiri atas:
 42

1) Kepala Surat Undangan terdiri atas

c) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
d) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas.
3) Isi Surat Undangan terdiri atas:
h) Maksud dan tujuan;
i) Hari penyelenggaraan;
j) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
k) Acara yang akan diselenggarakan;
l) Tulisan Penutup.
4) Bagian akhir surat undangan.
k) Nama Jabatan pengundang;
l) Tanda tangan pejabat pengundang;
m) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
n) Stempel Jabatan / Instansi
o) Catatan yang dianggap perlu.
d. Penandatanganan
Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya
e. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Undangan
di -
………………………………..

.................................................................................................
............................................................................................................
Hari : ................................................................................
Tanggal : .................................................................................
 43

Waktu : ................................................................................
Tempat : ...............................................................................
Acara : ...............................................................................
.................................................................................................
............................................................................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Catatan :
1. …………………………
2. …………………………
13. Surat keterangan melaksanakan Tugas;
a. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
melaksanakan tugas.
b. Susunan
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
1) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
b) Tulisan nomor.
2) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan pejabat/pegawai
yang memberi pernyataan;
b) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan pejabat/pegawai
yang diberi pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan penagngkatan dan
mulai melaksanakan tugas.
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri
atas:
a) Nama tempat pembuatan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pembuat pernyataan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
 44

Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh kepala

dinas dan atau perangkat organisasi sesuai dengan
kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan melaksanakan
tugas sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR………………………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :…………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Yang diangkat berdasarkan ………………………………………………………….Nomor
……………………terhitung……………………………………………………………. telah
nyata melaksanakan tugas sebagai ………………………….di ………………….
Demikian Surat keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi
surat pernyataan ini ternayata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

14. Surat Panggilan

 45

a. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
b. Susunan
Susunan surat panggilan terdiri atas:
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
b) Nama instansi Pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/
perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama, pangkat dan NIP pajabat
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
e. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya
f. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
 46

Sifat : ……………………………………………..
Hal : Panggilan
di -
………………………………..

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor pada :

Hari : ...................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : …………………………………………………
Tempat : ....................................................................
Menghadap : ....................................................................
Kepada : .....................................................................
Alamat : …………………………………………………
Untuk : …………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIREBON,

NAMA DAN GELAR

Catatan : Pangkat
NIP
…………………………
…………………………
15. Nota Dinas;
a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
b. Susunan
Note Dinas terdiri atas:
1) Kepala nota dinas terdiri atas:
a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan;
f) Sifat, lampiran dan hal.
2) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:
3) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:
a) Nama jabatan;
 47

b) Tanda tangan pejabat;

c) Nama, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

NOTA DINAS

Kepada : ………………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

CIREBON

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan :
 48

1. Yth. ………………………………………………..
2. Yth. ………………………………………………..

16. Rekomendasi;
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan kedinasan.
b. Susunan
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan
“Rekomendasi”;
2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas, pangkat dan NIP;
e) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611
 49

REKOMENDASI
……………………………………………………………………..
NOMOR ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
a. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

17. Surat pengantar;

a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan
Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Nomor;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah-tengah
 50

lembar isi naskah.

2) Isi surat pengantar terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom jneis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan.
3) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama jelas, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Penerimaan.
c. Penandatanganan
Surat Pengantar ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas surat pengantar sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth. …………………………………………………..
di-
………………………………………………….

SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………………………
NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
 51

Diterima tanggal………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP

18. Notulen;
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
b. Susunan
Notulen terdiri atas:
1) Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
a) Nama sidang/rapat;
b) Hari, tanggal;
c) Tempat;
d) Acara;
e) Pimpinan Sidang;
f) Ketua/wakil ketua;
g) Sekretaris;
h) Pencatat;
i) Peserta sidang/rapat.
2) Isi Notulen terdiri atas:
a) Kata pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Pembacaan aturan;
d) Waktu penutupan.
 52

3) Bagian akhir notulen terdiri atas:

a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama pejabat, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh
1) Ketua/wakil ketua;
2) Sekretaris.
d. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

NOTULEN

Sidang/rapat ………………………………………………………………………
Hari/Tanggal ………………………………………………………………………
Waktu Panggilan ………………………………………………………………………
Waktu Sidang/rapat ………………………………………………………………………
Acara 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
Pimpinan Sidang/rapat
Ketua
Sekretaris
Pencatat/notulis

Peserta sidang/rapat 1. …………………………………………………………………….

(diisi jenis/ unsur peserta rapat) 2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup

Kegiatan Sidang/rapat 1. …………………………………………………………………….

2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup

1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Peraturan

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
 53

19. Daftar Hadir;

a. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk:
1) Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
2) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi)
b. Susunan
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala daftar hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan Daftar hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
e) Kolom keterangan;
f) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang.
3) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
d) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
e) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab;
f) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
c. Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk keperlun dinas
(presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio dengan kop dinas
ditandatangani pejabat penanggungjawab.
d. Bentuk / Model naskah dinas daftar hadir sebagai berikut:
 54

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

DAFTAR HADIR

Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………

JABATAN TANDA
NO NAMA KET
/INSTANSI/UNIT TANGAN
1
2
3
4
5
6
dst

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

20. Surat Perjanjian;

a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas:
1) Kepala surat perjanjian terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah-
tengah lembar naskah;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
 55

2) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:

a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan yang
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangandengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Nama “Pihak ke……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel jabatan/instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
c. Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai dengan batas
kewenangannya.
d. Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan pada
PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya dibubuhkan pada
PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi pemarafan merupakan
dokumen yang disimpan oleh bagian sekretariat.
e. Bentuk / Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai berikut:
 56

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273 Website:
dinkes@cirebon.kab.go.id email:dinkes@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./…………./………/…………..
TENTANG
………………………………………………………………………………………………………
Pada hari ……………….., tanggal…………………, Bulan ……………………dan
Tahun………….., bertempat di ……………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..……….PIHAK KESATU
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….PIHAK KEDUA
Pasal…………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...(isi perjanjian)
Pasal…………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
……………………………………. ………………………………………

NAMA Materai NAMA

Rp. 6000 Pangkat
 57

NIP
Saksi-saksi :
1. ………………………………………………………….(tanda tangan)
2. …………………………………………………………..(tanda tangan)
3. Dst ……………………………………………………..

21. Manual Mutu;

a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara konsisten
baik untuk eksternal maupun internal tentang system manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh
organisasi.
b. Susunan penulisan manual mutu.
Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan
Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawa manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen
mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjaun manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
58

V. Manejemen Sumber Daya.

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM, akses
dan pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas/PKP.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
 59

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,
rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
22. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
a. Pengertian
 60

Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses penyusunan

perencaan pada lima tahun mendatang secara sistematis untuk
mengatasi masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya
sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi berdasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal dengan mempertimbangkan dan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan masalah
BAB II Kendala Dan Masalah
A. Identisfikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis kementerian kesehatan, standar pelayanan
minimal (SPM) kabupaten/dinas kesehatan
kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
1. Panjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerakan sasaran
 61

D. Penyusunan pelengkap dokumen

BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya Dan
Jenis Pelayanan
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program
kerja yang akan dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia
yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya yang dibutuhkan
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup
c. Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah sebagai
beriktu: (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016; lampiran
halaman 69)
 62

23. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);

a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan yang
akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang berdasarkan
analisis capaian program tahun sebelumnya. Rencana usulan
Kegiatan (RUK) disusun oleh tim manajemen Puskesmas secara
integrasi dari berbagai penanggung jawab program penyelenggaraan
pelayanan dan penyelenggaran program. Dalam penyusunannya,
RUK merupakan turunan dari rencana startegis/rencana lima
tahunan yang mengacu pada rencana lima tahunan kebupaten dan
dinas kesehatan kabupaten.
b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman 71)

24. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

 63

a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen perencanaan
pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan berdasarkan
RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan pengesahan
anggaran oleh dinas kesehatan. Penyusunan RPK dilakukan pada
awal tahun dalam bentuk RPK tahunan dan RPK bulanan

b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman

25. Dokumen lain sesuai kebutuhan

Dokumen lain sesuai kebutuhan adalah dokumen yang dibuat berdasarkan
kepentingan program meskipun dokumen tersebut belum ditetapkan
dalam surat keputusan ini.

Ditetapkan di Sumber
Pada tanggal 2 Januari 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIREBON,
64